介護の基礎知識
サービス利用票・別表とは？見方や記載例を解説
- 公開日：2026年05月26日
- 更新日：2026年05月26日
「サービス利用票・別表」は、介護保険サービスを利用する際に作成される重要な書類の一つです。
しかし、実際に書類を見ると、「項目が多くて見方がわからない」「項目の意味が難しい」と感じる方も多いのではないでしょうか。
この記事では、サービス利用票・別表の役割や見方、各項目の意味をわかりやすく解説します。あわせて、実際の記載例も紹介するので、書類の内容を理解したい方はぜひ参考にしてください。
サービス利用票の役割
サービス利用票とは、利用者が1か月の間にどの介護サービスを、いつ利用するのかを記載した予定表のような書類です。デイサービスや訪問介護、福祉用具貸与などの利用予定が一覧で確認できるため、利用者やご家族がサービス内容を把握しやすくなる役割があります。
介護サービス事業所が介護報酬を受け取る際、国民健康保険団体連合会から9～7割、利用者から1～3割請求する必要があります。介護サービス事業所が介護報酬を請求する際には、利用実績に基づいた給付管理が必要です。居宅介護支援では利用者への自己負担はありませんが、利用しているサービス内容や介護報酬額を適切に管理する役割があります。
サービスの内容を利用者に伝え、円滑に介護サービスを提供するためにサービス利用票とその別表が必要となるのです。
サービス利用票・別表とは
サービス利用票は月々の介護サービスの計画と実績を記入して管理するための書類です。サービス利用票別表と合わせ、毎月のサービス提供開始前に作成します。利用者が介護サービスを利用する際、ケアマネジャーはサービス利用票を2部作成し、1部は利用者に、もう1部は控えとして保管します。
サービス利用票別表は、サービス利用票に記載された介護サービスについて、利用単位数や介護報酬額、利用者負担額などを一覧で確認できる書類です。ケアマネジャーが作成し、利用者へ共有します。サービス利用票が「どのサービスをいつ利用するか」を確認する書類であるのに対し、サービス利用票別表は「どのくらいの単位数・費用になるのか」を確認する役割があります。別表には、サービスごとの単位数や回数、介護保険給付額、自己負担額などが記載されており、支給限度額に対する利用状況も把握できます。
ケアプランの全体としては、以下の表の通りです。
| 第1表 | 居宅サービス計画書（1） |
| 第2表 | 居宅サービス計画書（2） |
| 第3表 | 週間サービス計画表 |
| 第4表 | サービス担当者会議の要点 |
| 第5表 | 居宅介護支援経過 |
| 第6表 | サービス利用票（兼居宅サービス計画） |
| 第7表 | サービス利用票別表 |
サービス利用票の記載例と見方
サービス利用票の記載例
サービス利用票の記載例は以下の通りです。月々の介護サービスの計画と実績に1立てをして管理します。
サービス利用票の書き方・見方
サービス利用票の書き方・見方について、以下にて解説します。
保険者番号
利用者の介護保険証の保険者番号を記載します。
保険者名
利用者の介護保険証の保険者名を記載します。
居宅介護支援事業者事業所名/担当者名
担当している居宅介護支援事業所名と、担当ケアマネジャーの氏名を記載します。
作成年月日
サービス利用票を作成し、利用者へ内容説明を行い、同意を得た日を記載します。サービス利用票はサービス開始前に作成しておく必要があります。
利用者確認
サービス利用票の内容について利用者本人の確認を受け、署名または押印を行う欄です。通常は2部作成し、利用者用と事業所保管用に分けて管理します。
なお、電子データでやり取りを行う場合は、利用者確認欄を省略するケースもあります。
被保険者番号
介護保険証に記載されている被保険者番号を記載します。
被保険者氏名・フリガナ
利用者本人の氏名とフリガナを記載します。
保険者確認印
利用者自身が居宅介護支援事業所を利用せずにケアプランを作成した場合、市町村が内容を確認したうえで押印する欄です。
居宅介護支援事業所へ依頼している場合は、通常押印は不要です。
届出年月日
利用者本人がケアプランを作成した際に、市町村へ届け出た年月日を記載します。
居宅介護支援事業所が作成している場合は、記載不要です。
生年月日
利用者の生年月日を記載します。
性別
利用者の性別を記載します。
要介護状態区分
要支援・要介護の認定区分を記載します。
変更後要介護状態区分・変更日
要介護認定区分が変更となった場合に、新しい区分と変更された日付を記載します。
区分支給限度基準額
利用者の要介護度に応じた支給限度額を記載します。サービス利用単位数の合計が限度額を超えないよう、給付管理を行う際の基準となります。
介護（支援）度に応じた区分支給限度基準額は、以下の通りです。
| 介護（支援）度 | 単位数 |
|---|---|
| 要支援1 | 5,032単位 |
| 要支援2 | 10,531単位 |
| 要介護1 | 16,765単位 |
| 要介護2 | 19,705単位 |
| 要介護3 | 27,048単位 |
| 要介護4 | 30,938単位 |
| 要介護5 | 36,217単位 |
限度額適用期間
介護保険証に記載されている支給限度額の適用期間を記載します。
前月までの短期入所利用日数
対象月より前に利用した短期入所サービスの日数を記載します。短期入所の累積利用日数は、要介護認定の有効期間のおおよそ半数を超えてはいけないため、累積利用日数を確認するための欄が設けられています。要介護・要支援認定を申請中で認定結果が出ていない場合は、「0日」と記載します。
提供時間帯
サービスの開始時間から終了時間までを記載します。なお、福祉用具貸与や短期入所生活介護など、一部サービスでは記載不要です。
サービス内容
利用するサービス内容（略称）を記載します。
サービス事業者事業所名
サービスを提供する事業所名を記載します。
福祉用具貸与
用具名称とそのTAIS・届出コードを記載します。この欄は居宅介護支援事業所と福祉用具貸与事業所間で取り扱う項目を統一し、効率的なデータ連携を行う目的で厚生労働省により、2025年4月から様式に追加されております。データ連携を行わない場合は、当面の間、当該項目は空白で問題ありません。本項目について詳しくは以下のブログをご確認ください。
月間サービス計画及び実績の記録
1か月のサービス利用予定と、実際に提供されたサービス実績を記録する欄です。サービス利用票を作成する時点では予定のみを記載し、実績はサービス提供後に反映します。
サービス利用票別表の記載例と見方
サービス利用票別表の記載例
サービス利用票別表の記載例は以下の通りです。月々の利用単位数や介護報酬額、利用者負担額などを記載します。
サービス利用票別表の書き方・見方
サービス利用票別表の書き方・見方について、以下にて解説します。
被保険者番号・利用者
利用者の被保険者番号と氏名を記載します。
事業所名・事業所番号
サービス事業所の名称と事業所番号を記載します。事業所番号は、厚生労働省の「介護サービス情報公表システム」などで確認できます。
サービス内容/種類
利用者へ提供する介護サービスの内容やサービス種別を記載する欄です。
サービスコード
提供するサービス内容に対応したサービスコードを記載します。サービスコードは「報酬算定構造・サービスコード表等｜厚生労働省」をもとに確認が行えます。
福祉用具貸与 用具名称/TAIS・届出コード
福祉用具貸与のサービスを利用している場合のみ、用具名称とそのTAIS・届出コードを記載します。効率的なデータ連携を行う目的で厚生労働省により、2025年4月から様式に追加されております。データ連携を行わない場合は、当面の間、当該項目は空白で問題ありません。本項目について詳しくは以下のブログをご確認ください。
単位数
各サービスに設定されている単位数を記載します。単位数はサービス内容や加算区分に応じて異なります。サービスコードは以下の報酬算定構造・サービスコード表等｜厚生労働省をご確認ください。
割引適用後の率（％）、単位数
事業所独自の割引を適用している場合に、割引率と割引後の単位数を記載します。介護報酬に定められている単位数は介護報酬を算定できる上限の単位数のため、介護事業所は届出を行うことで、割引率を設定することが可能です。割引率を設定することで利用者負担を軽減することができますが、その分事業所の収入が減るため、割引率を設定している事業所は少ないです。
回数
対象月にサービスを利用する利用回数を記載します。
サービス単位数/金額
「単位数 × 対象月に利用する回数」によって算出された単位数や金額を記載します。割引がある場合は、割引後の単位数をもとに計算します。
給付管理単位数
通所系サービスの大規模型の事業所や小規模多機能サービスの同一建物等減算を適用する際、給付管理単位数を記載します。
種類支給限度基準を超える単位数・種類支給限度基準内単位数
市町村ごとにサービス種類別の支給限度基準が定められている場合に使用する欄です。
種類支給限度基準を超える単位数には「合計単位数」と「種類支給限度基準額」を差し引いた単位数を記載します。
種類支給限度基準内単位数には、「サービス単位/金額」から「種類支給限度基準を超える単位数」を差し引いた単位数を記載します。
区分支給限度基準を超える単位数・区分支給限度基準内単位数
要介護度ごとに設定されている区分支給限度基準額に対して、区分支給限度基準を超える単位数には超過している単位数を記載します。
区分支給限度基準内単位数には基準内の単位数を記載します。
単位数単価
地域区分ごとに定められている1単位あたりの単価を記載します。地域区分は1級地から7級地、その他地域に分類されています。地域区分は以下のブログよりご確認いただけます。
費用総額（保険/事業対象分）
介護保険給付の対象となるサービス費用の総額を記載します。
給付率（％）
利用者に適用される介護保険の給付率を記載します。
保険/事業費請求額
介護保険給付の対象となる費用のうち、保険給付の対象となる金額を記載します。
定額利用者負担単価金額
定額で利用者負担が発生する場合に、その金額を記載します。
利用者負担（保険/事業対象分）
介護保険給付対象サービスのうち、利用者が自己負担する金額を記載します。
利用者負担（全額負担分）
利用者が全額負担する金額を記載します。
種類支給限度管理
サービス種類支給限度基準が設定されている場合、その内容を記載します。
要介護認定期間中の短期入所利用日数
認定期間中に利用者が短期入所サービスを利用している場合に、「前月までの利用日数」「当月の予定利用日数」「累計利用日数」を記載します。
サービス利用票とサービス提供票の違い
サービス利用票とサービス提供票は名前が似ていますが、使用目的が異なります。サービス利用票は利用者が「どのサービスを、いつ利用する予定か」をまとめたものですが、サービス提供票は、サービス事業所と居宅介護支援事業所間で、予定に対する実際のサービス提供内容を確認・管理するための書類です。サービス提供票は基本的にサービス利用票の内容をもとに作成されます。
サービス利用票・別表を記載する際の注意点
サービス利用票・別表を記載する際の注意点は以下の通りです。
提出期間を守る
サービス利用票・別表の提出が遅れると、サービス提供事業所への請求や支払い手続きに影響が出る可能性もあるため、提出期間を守るように注意します。利用予定は毎月末日まで、前月分の利用実績は翌月10日までに提出する必要があります。
加算等を確認する
サービス事業所から加算の請求が行われているにもかかわらず、サービス利用票・別表に加算の記載漏れがあると、給付管理と請求内容に相違が生じる場合があります。その結果、事業所への介護給付費の支払いに影響が出る可能性もあるため、ケアマネジャーは加算の記載漏れがないよう注意しましょう。
提供時間や回数の記載ミスを防ぐ
訪問介護や通所介護などでは、提供時間や利用回数によって単位数が変わる場合があります。
記載ミスがあると請求金額にも影響するため、実績記録票やサービス実施記録と照らし合わせながら確認しましょう。特に月末は修正が増えやすいため注意が必要です。
最新の制度・単位数に対応する
介護報酬改定によって、単位数や加算要件が変更されることがあります。古い様式や単位数のまま作成してしまうと請求誤りにつながるため、3年に一度の報酬改定時には加算情報が最新になっているか確認しましょう。
まとめ
サービス利用票・別表は、介護サービスの単位数や利用者負担額、区分支給限度基準額などを確認するための書類です。
特に、利用者負担額や支給限度額の確認は、サービス利用や給付管理にも関わる重要なポイントです。内容を正しく理解しておくことで、利用者やご家族への説明もしやすくなります。
本記事を参考に、サービス利用票・別表の見方や記載内容への理解を深め、日々の業務やサービス確認に役立ててください。
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サービス利用票・別表は、毎月のサービス内容や単位数、利用者負担額などを確認する重要な書類ですが、作成や修正に手間がかかると感じる事業所も少なくありません。
特に、
- サービス内容の変更
- 単位数の確認
- 給付管理との整合性チェック
などが重なると、書類作成の負担は大きくなりやすいです。
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介護現場では、記録や請求などの事務作業が増えやすいからこそ、介護ソフトを活用して業務負担を減らし、ケアに使える時間を確保することが大切です。
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