トップページ 要介護認定一次判定 要介護認定一次判定 第１群 身体機能・起居動作 第２群 生活機能 第３群 認知機能 第４群 精神・行動障害 第５群 社会生活への適応 特別な医療 日常生活自立度 主治医意見書 警告チェック 判定 認定調査票出力 リセット 調査日： 第１群 身体機能・起居動作 1-1 麻痺等の有無 1．ない 2．左上肢 3．右上肢 4．左下肢 5．右下肢 6．その他（四肢の欠損） 特記事項 隠す 1-2 拘縮の有無 1．ない 2．肩関節 3．股関節 4．膝関節 5．その他（四肢の欠損） 特記事項 隠す 1-3 寝返り 1．つかまらないでできる 2．何かにつかまればできる 3．できない 特記事項 隠す 1-4 起き上がり 1．つかまらないでできる 2．何かにつかまればできる 3．できない 特記事項 隠す 1-5 座位保持 1．できる 2．自分の手で支えればできる 3．支えてもらえればできる 4．できない 特記事項 隠す 1-6 両足での立位 1．支えなしでできる 2．何か支えがあればできる 3．できない 特記事項 隠す 1-7 歩行 1．つかまらないでできる 2．何かにつかまればできる 3．できない 特記事項 隠す 1-8 立ち上がり 1．つかまらないでできる 2．何かにつかまればできる 3．できない 特記事項 隠す 1-9 片足での立位 1．支えなしでできる 2．何か支えがあればできる 3．できない 特記事項 隠す 1-10 洗身 1．介助されていない 2．一部介助 3．全介助 4．行っていない 特記事項 隠す 1-11 つめ切り 1．介助されていない 2．一部介助 3．全介助 特記事項 隠す 1-12 視力 1．普通（日常生活に支障がない） 2．約1ｍ離れた視力確認表の図が見える 3．目の前に置いた視力確認表の図が見える 4．ほとんど見えない 5．見えているのか判断不能 特記事項 隠す 1-13 聴力 1．普通 2．普通の声がやっと聞き取れる 3．かなり大きな声なら何とか聞き取れる 4．ほとんど聞こえない 5．聞こえているのか判断不能 特記事項 隠す 第２群 生活機能 2-1 移乗 1．介助されていない 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助 特記事項 隠す 2-2 移動 1．介助されていない 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助 特記事項 隠す 2-3 えん下 1．できる 2．見守り等 3．できない 特記事項 隠す 2-4 食事摂取 1．介助されていない 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助 特記事項 隠す 2-5 排尿 1．介助されていない 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助 特記事項 隠す 2-6 排便 1．介助されていない 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助 特記事項 隠す 2-7 口腔清潔 1．介助されていない 2．一部介助 3．全介助 特記事項 隠す 2-8 洗顔 1．介助されていない 2．一部介助 3．全介助 特記事項 隠す 2-9 整髪 1．介助されていない 2．一部介助 3．全介助 特記事項 隠す 2-10 上衣の着脱 1．介助されていない 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助 特記事項 隠す 2-11 ズボンの着脱 1．介助されていない 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助 特記事項 隠す 2-12 外出頻度 1．週1 回以上 2．月1 回以上 3．月1 回未満 特記事項 隠す 第３群 認知機能 3-1 意思の伝達 1．調査対象者が意思を他者に伝達できる 2．ときどき伝達できる 3．ほとんど伝達できない 4．できない 特記事項 隠す 3-2 毎日の日課を理解 1．できる 2．できない 特記事項 隠す 3-3 生年月日をいう 1．できる 2．できない 特記事項 隠す 3-4 短期記憶 1．できる 2．できない 特記事項 隠す 3-5 自分の名前を言う 1．できる 2．できない 特記事項 隠す 3-6 今の季節を理解 1．できる 2．できない 特記事項 隠す 3-7 場所の理解 1．できる 2．できない 特記事項 隠す 3-8 徘徊 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 3-9 外出して戻れない 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 第４群 精神・行動障害 4-1 被害的 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-2 作話 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-3 感情が不安定 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-4 昼夜逆転 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-5 同じ話をする 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-6 大声をだす 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-7 介護に抵抗 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-8 落ち着きなし 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-9 一人で出たがる 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-10 収集癖 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-11 物や衣類を壊す 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-12 ひどい物忘れ 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-13 独り言・独り笑い 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-14 自分勝手に行動する 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 4-15 話がまとまらない 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 第５群 社会生活への適応 5-1 薬の内服 1．介助されていない 2．一部介助 3．全介助 特記事項 隠す 5-2 金銭の管理 1．介助されていない 2．一部介助 3．全介助 特記事項 隠す 5-3 日常の意思決定 1．できる（特別な場合でもできる） 2．特別な場合を除いてできる 3．日常的に困難 4．できない 特記事項 隠す 5-4 集団への不適応 1．ない 2．ときどきある 3．ある 特記事項 隠す 5-5 買い物 1．介助されていない 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助 特記事項 隠す 5-6 簡単な調理 1．介助されていない 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助 特記事項 隠す 過去14 日間にうけた特別な医療について 6-1 処置内容 1．点滴の管理 2．中心静脈栄養 3．透析 4．ストーマ（人工肛門）の処置 5．酸素療法 6．レスピレーター（人工呼吸器） 7．気管切開の処置 8．疼痛の看護 9．経管栄養 特記事項 隠す 6-2 特別な対応 10．モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） 11．じょくそうの処置 12．カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等） 特記事項 隠す 日常生活自立度 7-1 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度） 1．自立 2．Ｊ１ 3．Ｊ２ 4．Ａ１ 5．Ａ２ 6．Ｂ１ 7．Ｂ２ 8．Ｃ１ 9．Ｃ２ 特記事項 隠す 7-2 認知症高齢者の日常生活自立度 1．自立 2．Ⅰ 3．Ⅱａ 4．Ⅱｂ 5．Ⅲａ 6．Ⅲｂ 7．Ⅳ 8．Ｍ 特記事項 隠す 主治医意見書 8-1 日常の意思決定を行うための認知能力 1．自立 2．いくらか困難 3．見守りが必要 4．判断できない 8-2 自分の意思の伝達能力 1．自立 2．いくらか困難 3．具体的要求に限られる 4．伝えられない 8-3 短期記憶 1．問題なし 2．問題あり 8-4 食事自己動作 1．自立 2．何とか自分で食べられる 3．全面介助 8-5 認知症高齢者の日常生活自立度 1．自立 2．Ⅰ 3．Ⅱａ 4．Ⅱｂ 5．Ⅲａ 6．Ⅲｂ 7．Ⅳ 8．Ｍ 9．記載なし 共通 特記事項 隠す 「介護認定審査会委員テキスト2009改訂版」の一次判定ロジックに基づき制作しました。 実際の一次判定結果と異なる場合でも一切の責任は負いませんのでご了承ください。 また、結果に関するお問い合わせはご遠慮くださいませ。