トップページ 基本チェックリスト 基本チェックリスト リセット 集計を0で出力 帳票出力 登録 № 質問事項 回答 1 バスや電車で1人で外出していますか はい いいえ 2 日用品の買物をしていますか はい いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか はい いいえ 4 友人の家を訪ねていますか はい いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか はい いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか はい いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか はい いいえ 8 15分位続けて歩いていますか はい いいえ 9 この1年間に転んだことがありますか はい いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか はい いいえ 11 6ヵ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか はい いいえ 12 身長 cm 体重 ㎏ BMI = ※BMI=体重(kg)÷(身長(m)×身長(m)) 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか はい いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか はい いいえ 15 口の渇きが気になりますか はい いいえ 16 週に１回以上は外出していますか はい いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか はい いいえ 18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか はい いいえ 19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか はい いいえ 20 今日が何月何日かわからない時がありますか はい いいえ 21 （ここ2週間）毎日の生活に充実感がない はい いいえ 22 （ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった はい いいえ 23 （ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる はい いいえ 24 （ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない はい いいえ 25 （ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする はい いいえ －－集計－－ 複数の項目に支障 運動器の機能向上 栄養改善 口腔機能の向上 閉じこもり予防 認知症予防 うつ予防 ／ 20 ／ 5 ／ 2 ／ 3 ／ 2 ／ 3 ／ 5 －－判定－－ 事業対象者に該当します 複数の項目に支障 基本チェックリストの１番～20番の20項目のうち、10項目以上に該当する方 運動器（手足）の機能低下が疑われる → 運動器の機能向上が必要 基本チェックリストの６番～１０番の５項目のうち、３項目以上に該当する方 栄養改善が必要と思われる → 栄養改善が必要 基本チェックリストの１１番に該当する方で、１２番（ＢＭＩ値）が１８．５未満の方 あるいは 血清アルブミン値が ３．８ｇ／ｄｌ以下の方 口腔機能の低下が疑われる → 口腔機能の向上が必要 基本チェックリストの１３番～１５番の３項目のうち２項目以上に該当する方 あるいは 医師の視診により口腔内の衛生状態に問題があるとされた方 あるいは 反復唾液嚥下テスト（唾液を３０秒間で何回飲み込めるかのテスト）が３回未満の方 「閉じこもり」が疑われる → 「閉じこもり」の予防・支援が必要 基本チェックリストの１６番に該当する方 （１７番にも該当する場合は特に要注意） 「認知症」が疑われる → 「認知症」の予防・支援が必要 基本チェックリストの１８番～２０番のいずれかに該当する方 「うつ」が疑われる → 「うつ」の予防・支援が必要 基本チェックリストの２１番～２５番のうち、２項目以上該当する方