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質問事項 回答
1 バスや電車で1人で外出していますか
2 日用品の買物をしていますか
3 預貯金の出し入れをしていますか
4 友人の家を訪ねていますか
5 家族や友人の相談にのっていますか
6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
8 15分位続けて歩いていますか
9 この1年間に転んだことがありますか
10 転倒に対する不安は大きいですか
11 6ヵ月間で2~3kg以上の体重減少がありましたか
12 身長 cm    体重 ㎏    BMI =   ※BMI=体重(kg)÷(身長(m)×身長(m))
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
14 お茶や汁物等でむせることがありますか
15 口の渇きが気になりますか
16 週に1回以上は外出していますか
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか
18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
20 今日が何月何日かわからない時がありますか
21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない
22 (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
23 (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる
24 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない
25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする
--集計--
複数の項目
に支障
運動器の
機能向上
栄養改善 口腔機能の
向上
閉じこもり
予防
認知症
予防
うつ予防
 / 20  / 5  / 2  / 3  / 2  / 3  / 5
--判定--
事業対象者に該当します
複数の項目に支障
          基本チェックリストの1番~20番の20項目のうち、10項目以上に該当する方

運動器(手足)の機能低下が疑われる → 運動器の機能向上が必要
          基本チェックリストの6番~10番の5項目のうち、3項目以上に該当する方

栄養改善が必要と思われる → 栄養改善が必要
          基本チェックリストの11番に該当する方で、12番(BMI値)が18.5未満の方
          あるいは 血清アルブミン値が 3.8g/dl以下の方

口腔機能の低下が疑われる → 口腔機能の向上が必要
          基本チェックリストの13番~15番の3項目のうち2項目以上に該当する方
          あるいは 医師の視診により口腔内の衛生状態に問題があるとされた方
          あるいは 反復唾液嚥下テスト(唾液を30秒間で何回飲み込めるかのテスト)が3回未満の方

「閉じこもり」が疑われる → 「閉じこもり」の予防・支援が必要
          基本チェックリストの16番に該当する方 (17番にも該当する場合は特に要注意)

「認知症」が疑われる → 「認知症」の予防・支援が必要
          基本チェックリストの18番~20番のいずれかに該当する方

「うつ」が疑われる → 「うつ」の予防・支援が必要
          基本チェックリストの21番~25番のうち、2項目以上該当する方