基本情報(フェイスシート)
受付、利用者等基本情報
受付日
受付方法
受付者
利用者名
フリガナ
性別
生年月日
住所
TEL
FAX
〒
世帯区分
家族構成
氏名
続柄
性別
同居
氏名
続柄
性別
同居
氏名
続柄
性別
同居
氏名
続柄
性別
同居
緊急連絡先
氏名
続柄
TEL
FAX
〒
氏名
続柄
TEL
FAX
〒
氏名
続柄
TEL
FAX
〒
生活状況
日中の過ごし方
外出の頻度
生活状況
利用者の被保険者情報
医療保険種別
障害者手帳等
身体障害者手帳 種 級
療育手帳
精神障害手帳 級
公費負担医療
種別
負担者番号
受給者番号
生活保護
負担者番号
受給者番号
年金
種類
受給額
現在利用しているサービスの状況
現在利用しているサービスの状況
日常生活自立度
障害高齢者の日常生活自立度
認知症高齢者の日常生活自立度
主訴
相談内容・希望など
本人・家族の要望
認定情報
認定の有効期間
開始日
終了日
要介護状態区分
認定年月日
支給限度基準額
被保険者番号
課題分析(アセスメント)理由
変化(
)
課題分析(アセスメント)理由
健康状態
健康状態
主治医
医療機関 | 医師名 | 診療科目 | TEL | 受診状況 |
---|---|---|---|---|
症状
特別な医療
麻痺・拘縮
痛み
経過・病歴
服薬内容
課題/特記事項
ADL
寝返り
起き上がり
移乗
移動
移動手段
歩行
立位保持
座位保持
立ち上がり
更衣
入浴
身だしなみ
食事
排泄
課題/特記事項
IADL
調理
掃除
洗濯
買い物
金銭管理
薬の管理
電話の利用
交通機関の利用
課題/特記事項
認知
認知能力
物忘れ
精神状態
日常の意思決定
課題/特記事項
コミュニケーション能力
意思の伝達
他者の理解
視力
眼鏡
聴力
補聴器
言語
障害
課題/特記事項
社会との関わり
社会活動参加意欲
他者との関わり
喪失感
孤独感
孤立
引きこもり
課題/特記事項
排尿・排便
尿意
尿失禁
便意
便失禁
用具の使用
課題/特記事項
じょく瘡・皮膚の問題
麻痺
拘縮
じょく瘡
痛み
皮膚の状態
課題/特記事項
口腔衛生
口臭
義歯の状況
歯磨き
課題/特記事項
食事摂取
食事摂取
使用器具
食事場所
食事形態
嚥下
アレルギー
その他の内容
栄養状態
栄養状態(不良)
水分摂取
水分制限
水分量
課題/特記事項
問題行動
問題行動
課題/特記事項
介護力
主な介護者
続柄
仕事
意欲
知識・経験
費用の負担
課題/特記事項
居住環境
住宅改修の必要性
場所
危険個所
場所
課題/特記事項
特別な状況
特別な状況
課題/特記事項