介護の基礎知識

ケアプラン（居宅サービス計画書1表）記入例｜本人・家族の意向や課題分析の結果

公開日：2025年08月19日
更新日：2025年08月27日

居宅サービス計画書（ケアプラン）の作成は、利用者本人や家族の意向を尊重しつつ、日常生活の課題や支援の優先順位を整理する重要な作業です。特に居宅サービス計画書1表では、本人・家族の希望や生活状況、ケアマネジャーによる課題分析の結果を具体的に記載することが求められます。本記事では、「本人・家族の意向」や「課題分析の結果」の記入例をシーン別に掲載しており、参考にしていただくことで誰でも分かりやすくケアプランを作成することが可能です。

居宅サービス計画書1表（ケアプラン）とは？

居宅サービス計画書1表（ケアプラン）は、介護保険制度において、利用者が受ける介護サービスの全体像を示す基本的な計画書です。介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成し、利用者や家族と共有することで、介護サービスの方向性や目的を明確にします。

1表には、利用者本人の基本情報や介護の目標、課題、サービス利用の全体方針などが記載されます。これにより、介護サービス提供事業所や関係者が同じ目標に向かって支援を行えるようになります。1表はケアプランの「全体設計図」といえるもので、2表（個別支援計画書）や3表（週間サービス計画表）とあわせて使われます。

居宅サービス計画書1表（ケアプラン）の主な記載内容

居宅サービス計画書1表（ケアプラン）の主な記載内容は以下の通りです。

利用者の基本情報
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
介護認定審査会の意見及びサービス種類の指定
総合的な援助の方針

以下では、ケアプランの課題分析の結果の記入例を、シチュエーション・サービス別にご紹介します。

【シーン別】「本人の意向」「家族の意向」「課題分析の結果」の記入例

以下では居宅サービス計画書1表（ケアプラン）の「本人の意向」「家族の意向」「課題分析の結果」の記入例を、サービスやシチュエーション別に分けてご紹介します。サービスやシチュエーションがお決まりの場合は以下のリンクからお探しください。

▼シチュエーション
在宅生活継続

▼サービス別
通所系サービス
 訪問系サービス
 ショートステイ
 福祉用具
 施設入所

▼病状管理
病状管理・体調管理
 高血圧
 心疾患
 看取り・ターミナル
 糖尿病
 脳血管疾患
 骨折
 精神疾患
 パーキンソン病
 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
褥瘡
 呼吸器疾患
 認知症

▼その他
介護負担の軽減
 退院支援
 意思確認不可

在宅生活継続

本人の意向

在宅生活継続
できる限り自宅で過ごし、これまで通り畑仕事を続けたい。
一人で外出できるよう、歩行の安定を保ちたい。
介助を受けながらでも、自宅で入浴を続けたい。
デイサービスには週2回程度参加し、人と話す機会を持ちたい。
家事は自分でできる範囲で行い、生活リズムを崩したくない。
自宅で趣味の手芸を続けたいので、手先の動きを維持したい。
夜は自宅の布団で眠りたい。施設には入りたくない。
食事は好きなものを食べられる環境を維持したい。
自分のことはできるだけ自分でやり、家族の負担を減らしたい。
在宅で療養を続け、最期まで自宅で過ごしたい。
夫婦でこれまで通り一緒に食卓を囲みたい。
毎朝の近所散歩を日課として続けたい。
現在の生活リズムを崩さず、自分らしく暮らしたい。
もう一度一人で買い物に行けるようになりたい。
夫婦で趣味のガーデニングを続けたい。
日課の新聞読みを続け、今後もいつも通り生活したい。
これ以上体力を落とさず、今の歩行状態を維持したい。
自分で服の着替えができるようになりたい。
夫婦で季節の行事（お花見・初詣など）に参加し続けたい。
日課のラジオ体操を毎日続けられる体力を保ちたい。

家族の意向

在宅生活継続
本人が望む限り在宅で支援を続けたいが、介護負担の軽減を図りたい。
外出時の転倒が心配なので、見守りや付き添いの支援を希望する。
入浴介助の負担が大きく、訪問入浴の利用を検討している。
夜間の見守りが続き、家族の睡眠不足があるため、夜間支援を希望。
認知症による徘徊が心配なので、日中の見守りサービスを利用したい。
食事準備の負担が増えているため、配食サービスを検討している。
医療的ケアが必要になった場合も、できるだけ在宅で看たい。
家事支援を受けながら、本人の自立を促したい。
家族だけでは入浴・排泄介助が困難になってきたため、外部支援を希望。
定期的に本人の健康状態を専門職に確認してもらいたい。
遠方に住んでいるので、サービス利用で日常の安全が確保できて嬉しい。
希望していたデイサービスが利用でき、本人の外出機会が増えて嬉しい。
頻繁に会えない分、専門職から定期的に健康状態を知らせてほしい。
私も体が不自由ですが、支援をいただきながら夫婦での生活を継続させたい。
現在の状態から悪化しないように、リハビリを継続して利用したい。
一人暮らしで話す人もいないので、できるだけ話しかけてあげて欲しい。

ケアマネの課題分析結果

在宅生活継続-外出の機会
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、減少している外出機会を増やすため、デイサービスや散歩支援を計画する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出が困難な状況に対し、送迎付きサービスを活用して社会参加を促す必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、季節行事や買い物など本人の希望に沿った外出機会を確保する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、足腰の筋力低下を防ぐため、定期的な外出支援を取り入れる必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出時の転倒リスク軽減のため、付き添いや福祉用具の活用を検討する必要がある。

在宅生活継続-リハビリ
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、下肢筋力低下への対応として訪問リハを導入し、歩行能力の維持を図る必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ADLの維持を目的に生活リハビリを継続する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退院後の体力回復を目的に機能訓練型デイサービスの利用を計画する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、バランス機能の低下に伴う転倒リスク軽減のため、個別リハを実施する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、関節可動域を保つため、自主訓練やストレッチの習慣化を支援する必要がある。

在宅生活継続-コミュニケーション
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、会話の機会を増やすため、デイサービスへの参加を促す必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、認知症進行予防のため、人との交流機会を確保する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、孤立防止のため、地域とのつながりを持てる支援を行う必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、趣味活動や地域サロンへの参加を通じて交流機会を増やす必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、聴覚低下による会話減少に対し、補聴器や話しやすい環境整備を進める必要がある。

在宅生活継続-病状管理
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、服薬管理に不安があるため、訪問看護による確認を行う必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状変化への早期対応を図るため、日常的な健康観察体制を整える必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自己測定が困難な血圧・血糖管理を支援する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、誤嚥リスク軽減のため、食事形態や摂取姿勢について指導・見守りを行う必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、再入院予防のため、医師の指示に基づいた療養管理を行う必要がある。

在宅生活継続-多職種連携
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医療・介護の連携を強化し、病状安定と在宅生活の維持を図る必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護職・看護職・リハ職間の定期的な情報共有体制を整える必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、急変時対応を確実にするため、主治医・訪問看護と連携体制を構築する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活環境整備のため、福祉用具専門員との連携を強化する必要がある。

通所系サービス

本人の意向

通所系サービス
家にこもらず、人と話す時間を持ちたい。
定期的に運動できる場に通って体力を維持したい。
デイサービスで趣味活動を楽しみたい。
食事をみんなで食べる時間を楽しみたい。
一人ではできない運動やゲームに参加したい。
入浴サービスを利用して清潔を保ちたい。
週数回の通所で生活にメリハリをつけたい。
友人をつくって会話の機会を増やしたい。
家族に迷惑をかけずに安心して過ごせる場所を持ちたい。
日中は家族が仕事でいないので、その時間安心して過ごせる場所が欲しい。

家族の意向

通所系サービス
外出の機会を持たせ、閉じこもり予防をしたい。
家事や介護の負担を減らす時間がほしい。
運動不足解消のための支援を受けたい。
入浴介助が難しいため、通所での入浴サービスを希望する。
本人が人と関わる機会を持てるようにしたい。
食事や水分摂取の状況を見守ってもらいたい。
送迎があるサービスで安心して通わせたい。
認知症の進行予防につながる活動を取り入れてほしい。
家族の休養時間を確保するため、定期的な通所を希望する。
本人の健康状態を専門職に確認してもらえると助かる。
足腰の健康を保つため、リハビリを受けたい。

ケアマネの課題分析結果

通所系サービス-外出の機会
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、閉じこもり傾向の改善のため、定期的な通所により外出機会を確保する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出時の不安を軽減し安全を確保するため、送迎付きサービスを活用する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、季節行事や社会参加の機会を通所サービスで計画的に提供する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、屋外活動を通じて活動量を増やし、身体機能の維持を図る必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、いつまでも在宅で生活したいという本人の意向を最優先に、定期的な通所介護での外出の機会を確保し、本人の身体機能向上を図ると共に、家族の負担軽減を図る。

通所系サービス-リハビリ
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動機能維持のため、機能訓練を取り入れた通所サービスを活用する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行状態の安定化に向けて、通所での下肢筋力訓練を継続する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退院後の体力回復を目的として、定期的な通所リハビリを実施する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、バランス機能向上のための運動プログラムを提供する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常生活動作の維持向上を目的に、生活リハビリを組み込む必要がある。

通所系サービス-コミュニケーション
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、会話や交流の機会を増やすため、通所サービスでのグループ活動を充実させる必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、孤立感の軽減と認知症進行予防のため、人との関わりを持てる環境を整える必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、趣味活動を通じた交流機会を通所で確保する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、コミュニケーション意欲を引き出す活動やゲームを提供する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、通所時の会話や交流が家庭での話題となるよう支援する必要がある。

通所系サービス-病状管理
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、通所時のバイタルチェックにより体調変化を早期に把握する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、服薬忘れの防止と服薬状況の確認を通所サービスで行う必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、誤嚥予防のための食事形態や姿勢の確認を通所時に実施する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、脱水や低栄養予防のため、通所時の水分・食事摂取状況を確認する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、既往症の悪化防止のため、医療機関と連携した健康管理を行う必要がある。

通所系サービス-入浴
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅での入浴が困難であるため、通所サービスでの安全な入浴機会を確保し、心身の清潔保持とリフレッシュを図る必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、滑倒や転倒の危険を減らすために、入浴時の介助や見守り体制を整えた環境での入浴支援が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、長時間の入浴動作が負担となっているため、適切な湯温・時間管理と休憩を取り入れた入浴計画が求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、入浴により血圧変動や体調変化が起こりやすいため、バイタルチェックや健康観察を行いながらの入浴支援が必要である。

訪問系サービス

本人の意向

訪問系サービス
長年住み慣れた自宅で、できる限りこれまで通りの生活を続けたい。必要なところだけ支援を受け、自分でできることは続けていきたい。
体力が落ちてきたが、できる範囲で家事や趣味を行い、生活の張りを保ちたい。
買い物や散歩など、これまでの生活習慣を崩さずに続けたい。外出の回数は減らしたくない。
入浴時に転倒の不安があるので、安全に入浴できるような支援を希望している。
外出の際に見守ってもらえることで、安心して外に出たい。
季節の行事や地域活動にはできるだけ参加して、孤立せずに暮らしていきたい。
自分でできる範囲は頑張ろうと思うが、一人暮らしである為、家事等は手伝ってほしい。
徒歩圏内にスーパーがないので、買い物をお願いしたい。
定期的な通院の必要があるが、自分一人では不安なので付き添って欲しい。
最近物忘れが多いので、火を使って調理するのが不安。ヘルパーさんがいつもおいしい食事を作ってくれるので安心です。これからも料理をお願いしたい。

家族の意向

訪問系サービス
本人が自宅で安全に暮らせるよう、必要な部分だけ外部サービスの力を借りたい。
買い物や食事の準備に時間がかかり、家族の負担も大きいため、日常的な支援を希望する。
入浴時の転倒が心配なので、見守りや介助で安全を確保してほしい。
通院の際、家族の都合がつかない日もあるため、付き添いをお願いしたい。
家族が仕事や用事で不在の時間帯も、安心して過ごせるような見守り体制を整えたい。
本人が家事を続けられるよう、体力面や安全面での支援を受けたい。
本人の生活リズムを尊重しながら、無理なく過ごせる計画を立ててほしい。
緊急時や体調変化時に迅速に対応できるよう、関係機関と連携してほしい。
服薬忘れや飲み間違いがないよう、確認・声かけをしてもらえると安心。
本人が楽しみにしている外出や趣味活動が継続できるよう、支援してほしい。
家のお風呂は手すりが無くて転倒しそうで不安。自分たちでできることはなるべくやるようにしているが、入浴のことはヘルパーさんに手伝ってもらいたい。

ケアマネの課題分析結果

訪問系サービス-家事全般
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、長年続けてきた自宅での生活を維持するためには、掃除・洗濯・調理など日常生活全般の家事を安全かつ無理なく行える環境整備が必要と考える。身体機能の低下により、一人での完結は困難なため、一部は外部サービスの活用が望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が自立して生活を続けるには家事動作の負担軽減が必要である。動作がゆっくりになり、長時間行うと疲労が強く出るため、支援の導入により体力温存を図る必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、出来ない部分（買い物・調理）はヘルパーによる支援を受け、自分でできることは継続して行ってもらうことで身体機能の維持に繋がる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、視力低下による家事中の危険を回避するため、調理器具使用時には見守りや代行が必要である。

訪問系サービス-買い物
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人がこれまで通り自分で買い物を楽しむ機会を保つためには、移動や荷物運搬の補助が必要である。長時間歩行が困難なため、近距離でも支援が求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、買い物時の安全確保と負担軽減のため、同行や代行の活用が適切と考える。重い荷物の持ち運びは現状困難で、家族にも負担がかかっている。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、公共交通機関の利用ができない現状では、店舗までの移動手段を確保することが重要である。定期的な買い物の機会を維持するためには外部サービスの支援が必要。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、商品の選択や支払いに混乱が見られるため、必要な品の確実な購入をサポートする体制が望ましい。

訪問系サービス-調理
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、火や刃物の使用に伴う危険を回避するため、調理時には一部介助や代行が必要と考える。安全確保の観点からも支援導入が望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、長時間の立位保持が困難なため、調理全工程を一人で行うことが難しい。作業を分担し、無理のない範囲で本人の役割を残す支援が有効である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食材の管理や衛生面での不安を解消するため、保存方法の確認や賞味期限チェックの支援が必要と判断する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、栄養バランスを考えた食事作りが困難なため、献立作成や調理補助を行うことで健康維持を図る必要がある。

訪問系サービス-掃除
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、腰・膝痛の影響で屈伸や移動を伴う掃除は困難なため、一部代行の導入が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活空間の清潔維持のため、広範囲の掃除や重い掃除機の使用は支援者が行う体制を整える必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、雑巾絞りや家具移動など力を要する作業は本人の負担となるため、介助や代行が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、高所や狭所の掃除は転倒・転落の危険があるため、安全確保のためにも支援者による対応が適切である。

訪問系サービス-入浴
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、浴槽の出入り時にふらつきがあり転倒の危険があるため、入浴介助や見守りを導入する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、洗身や洗髪に時間がかかり体力消耗が大きいため、部分的な介助を行い安全性と快適性を確保することが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、入浴時の体温変化に対応できずヒートショックのリスクがあるため、適切な湯温管理や短時間入浴の支援が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、入浴後の着替えや体拭きに時間がかかるため、保温環境の確保と介助の導入が有効である。

訪問系サービス-通院
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、公共交通機関の利用が難しく、通院には送迎や付き添いが不可欠である。安全かつ確実に受診できる体制を整える必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、長時間の待ち時間が体力的負担となっており、必要に応じて事前予約や待機時のサポートが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師への症状説明や治療内容の理解が難しい場合があるため、代弁や情報整理を行う支援が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、通院日や服薬スケジュールの管理が不十分なため、継続的な声かけや確認体制を整えることが望ましい。

ショートステイ

本人の意向

ショートステイ
家族の外出や休養の間も安心して過ごせるようにしたい。
慣れた施設でゆったりと過ごし、規則正しい生活を送りたい。
食事や入浴を安全に行える環境で過ごしたい。
家族に迷惑をかけないよう、自分なりに元気でいたい。
家族に迷惑をかけすぎないよう、時々施設で過ごしたい。
家族と離れて一人の時間を持ち、自分のペースで過ごしたい。
施設での食事や入浴を楽しみたい。
妻も高齢なので自分の介護に負担がかかっている。なるべく家族に迷惑かけたくないので、時々ショートステイを利用して家族の負担を軽くしたい。
出来る限り自分の家で生活したいが、家族の負担にもなりたくないので時々ショートステイを利用したい。
家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、時々ショートステイを利用して他の人と交流したい。
転倒しそうで一人での入浴が怖い。月に何日かショートステイに行って、安全な環境で、見守りや一部介助を受けながら入浴したい。

家族の意向

ショートステイ
介護の疲れを回復するために定期的に休養日を確保したい。
自分の通院や用事がある際に安心して預けたい。
遠方に住む親戚の訪問など、家庭の事情に合わせて利用したい。
介護負担を軽減し、長く在宅生活を続けられるようにしたい。
本人の体調や生活リズムを崩さずに過ごせる場がほしい。
安全で専門的なケアを受けられる環境に一時的に預けたい。
本人が他者と交流できる機会を持たせたい。
施設利用中に必要な医療的管理やリハビリを受けてほしい。
家族が旅行や冠婚葬祭に参加する際に利用したい。
自宅では困難な入浴や機能訓練を受けさせたい。
私自身も高齢のため、充分な介護ができません。時々ショートステイを利用することで自分の時間も確保したい。
日中は仕事があるため、充分な介護ができません。今後もショートステイを利用して心置きなく仕事に出たい。
私が倒れたら世話をする人がいないため不安。時々ショートステイを利用して自分の休息を取りたい。
入所の申し込みをしていますが、なかなか空きがでません。入所までの間、継続してショートステイを利用したい。（ロングショート）
自宅のお風呂は段差があったり、体重差があるので自分もいざという時に支えられないと思うので転倒しないか心配。ショートステイのお風呂は職員さんもいて、手すりもあるので、これからも引き続きショートステイに行って入浴してもらいたいです。

ケアマネの課題分析結果

ショートステイ-負担軽減
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族の介護負担軽減を目的に、定期的なショートステイ利用を調整する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者の休養確保と在宅生活継続のため、計画的な利用を提案する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ご家族の用事や通院の際に、事前に施設と連携して利用枠を確保する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護負担軽減の観点から、本人が安心して過ごせる施設環境を整える。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅介護が長く継続できるよう、定期的なショートステイの利用計画を作成する。

ショートステイ-リハビリ
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、施設滞在中に身体機能維持のための機能訓練を行う。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行や日常動作の安定性を高めるための訓練を計画する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退所後も自宅での生活動作が円滑に行えるよう訓練内容を共有する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介助量軽減に向けた機能改善プログラムを実施する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が楽しめる運動や活動を通じて、心身機能の維持を図る。

ショートステイ-コミュニケーション
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、スタッフや他利用者との会話を促し、孤立感を軽減する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、コミュニケーションを通じて本人の安心感を高める支援を行う。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、グループ活動やレクリエーションへの参加を促す。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、同年代の利用者との交流を通じて生活の楽しみを増やし、生活意欲の向上を図る。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。他者と交流することで、本人の自立意欲を高めることができる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、認知機能低下予防を目的とした会話や交流機会を提供する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、趣味や特技を共有できる活動機会を作る。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、交流の機会を通して社会的つながりを維持する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出レクリエーション等の参加により気分転換を図る。

ショートステイ-ロングショートステイ
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、現在の身体状況や介護者等の状況を考えると、在宅での生活は困難だと考える。引き続き特別養護老人ホームの入所待ちロングショートステイを継続していく必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の身体状況と自宅の生活環境、家族の介護力を考えると、自宅での生活は難しいと思われる。退院後はロングショートステイを利用することで、安全な生活環境と病状管理ができる環境を確保する必要がある。

施設入所

本人の意向

施設入所
家で過ごすことに限界を感じており、安全に生活できる施設に入りたい。
家族にこれ以上迷惑をかけたくないので、専門的な介護を受けたい。
できれば自宅の近くの施設に入り、孫に会いやすい環境で生活したい。
医療的なケアがすぐ受けられる環境で過ごしたい。
同年代の方々と一緒に過ごし、孤独を感じずに生活したい。
食事や入浴の介助を無理なく受けたい。
趣味やレクリエーションができる施設で生活したい。
最期まで自分らしく暮らせる場所を選びたい。
夜間の不安や転倒リスクがあるので、常に見守りのある環境に移りたい。

家族の意向

施設入所
在宅介護が限界に近づいており、安心して任せられる施設に入ってほしい。
本人の安全を第一に考え、転倒や誤嚥のリスクを減らせる環境を望む。
施設入所により家族の介護負担を軽減したい。
医療ケアに対応できる施設を選びたい。
自宅から通いやすい距離にあり、面会がしやすく、本人も寂しさを感じにくい施設を希望する。
経済的に無理のない範囲で利用できる施設を探したい。
本人の認知症の進行に対応できる施設を選びたい。
夜間の徘徊や転倒に備え、24時間対応可能な施設に入ってほしい。
最期まで安心して任せられる施設での生活を希望する。

ケアマネの課題分析結果

施設入所
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全な生活を第一に考え、入所可能な施設を検討する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護負担軽減を目的に、早期に施設入所の調整を行うことが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医療ニーズに対応できる施設（療養型・医療連携型）を選定することが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅から近い立地条件を考慮して候補施設を提示する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、認知症対応が可能な施設を優先的に検討することが望まれる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夜間の見守りや徘徊対応を強化できる施設を調整することが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が希望する生活スタイル（趣味やレクリエーション）に配慮できる施設を選ぶことが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、経済状況を踏まえた入所先の選定・助成制度の活用について検討する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族が安心して面会できるよう、面会体制の整った施設を提案することが望まれる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が最期まで安心して暮らせる環境を整えるため、長期的な入所先の確保を進めることが必要である。

福祉用具

本人の意向

福祉用具-特殊寝台（介護ベッド）
24時間在宅酸素をしているため、安心して寝起きができるようにベッドを利用したい。
呼吸が苦しいときに背上げ機能を使って上半身を起こすと楽になるので、これからも使いたい。
寝返りはつかまらなければできないが、ベッドの柵を利用すれば可能なので助かっている。
ベッドの背上げ機能を利用することで、立ち上がりの負担が軽くなり安心できる。
ベッドがあることで、介助を受けなくても自分で寝起きができているので続けて利用したい。
麻痺があるため立ち上がりに不安があるが、ベッドを使うことで安全に動作できている。
股関節置換術を受けているため、無理な動きを避けるために介護ベッドを使いたい。
ベッドから立ち上がる際、姿勢を整えてから1歩を踏み出せるので安心できる。
体調が悪い時でも、背上げや高さ調整で楽な姿勢を取れるため今後も使い続けたい。
自分の生活リズムを守りながら、少しでも自立した生活を続けるために介護ベッドを利用したい。

福祉用具-車椅子
自宅の中では伝い歩きができるが、外では長く歩けないため、車いすが必要です。
通院や買い物など外出時には車いすがないと困るので、今後も利用したいです。
車いすを使うことで、人の手を借りずに外出できるので、自分らしい生活が送れます。
長時間の歩行は不安があるため、車いすで移動できるのは安心です。
車いすを使えば、外で転倒する心配が少なくなり安心して出かけられます。
家族に負担をかけずに通院や買い物に行けるので、とても助かっています。
車いすがあることで、外出する機会が増えて気分転換にもつながっています。
体力が落ちているので、車いすを使うことで無理なく外出できるのがありがたいです。
車いすを利用すれば、遠くの場所にも行けるので活動範囲が広がります。
今後も自分のペースで生活を続けるために、車いすのレンタルを希望します。

福祉用具-手すり
立ち上がるときにふらつきがあるので、手すりがあると安心できます。
廊下やトイレに手すりがあることで、転ばずに移動できるので助かっています。
浴室での動作が不安定なので、手すりを使って安全に入浴したいです。
夜間トイレに行くときも、手すりがあると安心して移動できます。
足腰の力が弱くなっているので、手すりを使って少しでも自分で動きたいです。
階段の昇り降りに手すりがあると、転倒せずに安心して使えます。
玄関に手すりがあると、靴の脱ぎ履きや外出時の立ち上がりが楽になります。
手すりがあることで、家族に頼らず自分で動けるのが嬉しいです。
体調が悪い時でも、手すりにつかまると安心して歩けます。
今後もなるべく自分で生活を続けたいので、手すりの利用を希望します。

ケアマネの課題分析結果

福祉用具-特殊寝台（介護ベッド）
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅酸素を使用しており、呼吸苦が出やすいため、背上げ機能のある特殊寝台が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、起き上がり・立ち上がりに不安があるが、介護ベッドの機能を利用することで自立が維持されているため、引き続き利用を継続する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、寝返りに介助を要するが、柵を利用することで自力で行うように努める。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒リスクがあるため、安全に起居動作を行うには介護ベッドの継続利用が適していると思われる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、麻痺や関節疾患があり動作制限があるため、平らな布団よりも介護ベッドが有効である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ベッドがあることで、介助量を軽減しつつ自立支援につながっていることから引き続き利用を継続する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、現在の介護ベッドは高さ調整や背上げ機能を活用することで、呼吸状態や体調の変化に対応できており、引き続き利用が必要。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夜間や体調不良時でも姿勢調整が可能で、安楽に休息が取れている。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、移乗・移動動作においても介護ベッドがあることで安全性が確保されている。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後の身体状況を考慮しても、引き続き介護ベッドの使用が望ましいと判断される。

福祉用具-車椅子
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅内では伝い歩きが可能だが、屋外での長距離移動は困難なため、引き続き車椅子を利用する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出や通院において、車いすの使用が本人の自立を支えている。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行時に転倒リスクがあるため、安全な移動手段として引き続き車いすが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、車いすを使用することで、家族の介助負担が軽減されていることから、車椅子を継続利用する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が希望する外出機会を確保するためには、車いすの継続利用が有効である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、車いすの活用により、生活の活動範囲が広がり、社会参加の機会が増えていることから、引き続き利用を行う。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、長時間の歩行が困難なため、車いすは体力の温存にも役立っている。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出時の不安を軽減し、安心して移動できる手段として車椅子が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、心身機能の低下を考慮すると、車いすを利用することで生活の質が維持できているため、引き続き利用する。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後も通院や日常生活を継続するために、車いすの使用は欠かせないと判断される。

福祉用具-手すり
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、立ち上がりや移動の際にふらつきがあり、転倒の危険があるため手すりが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、廊下やトイレなど生活動線に手すりを設置することで、安全性が高まると考えられる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、浴室は転倒リスクが特に高いため、手すりを設置することで入浴動作の安定が期待できる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夜間のトイレ移動は転倒リスクが大きいため、手すりで安全を確保する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、筋力低下が見られるが、手すりを使えば自立して移動できる可能性があることから手すりが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、階段昇降は転倒事故につながりやすいため、手すりの設置は必須と考えられる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、玄関に手すりを設置することで、外出時の自立支援と安全確保が可能になる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、手すりの利用により、介助量を減らしつつ本人の自立を支援できるため、利用が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、不安定な歩行を補助し、安心感を与えるために手すりの導入が適している。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後も自立生活を継続するために、手すりの利用は必要不可欠である。

病状管理・体調管理

本人の意向

病状管理・体調管理-全般
自分の体調の変化を見逃さずに、安心して生活したいです。
病院に行くタイミングを逃さないよう、きちんと体調を管理したいです。
体調を崩して家族に迷惑をかけないようにしたいです。
薬を飲み忘れずに、今の病気を悪化させないようにしたいです。
血圧や血糖値をしっかりチェックして、元気に過ごしたいです。
食事や睡眠を整えて、体調を崩さないようにしたいです。
急な体調不良にも安心できるように、見守ってもらえると助かります。
なるべく入院せずに、自宅で安心して過ごしたいです。
季節の変わり目に体調を崩しやすいので、しっかり予防していきたいです。
自分でできる範囲の健康管理を続けて、長く自立した生活をしたいです。

ケアマネの課題分析結果

病状管理・体調管理-全般
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期的なバイタルチェックにより、病状の悪化や急変を早期に発見できる体制づくりが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、薬の飲み忘れや誤薬を防ぐ仕組みを整えることが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の体調に応じた生活リズムを整える支援が求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医療機関との連携を図り、必要に応じて速やかに受診できる体制が重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食事や水分摂取の状況を把握し、脱水や低栄養を予防する支援が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、季節や環境の変化に合わせて体調を崩さないように配慮することが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が体調の変化を訴えやすい環境づくりが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、慢性疾患を抱えている場合は、悪化予防のため継続的な観察が不可欠である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族や介護スタッフと情報共有を行い、体調変化にすぐ対応できる仕組みが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が安心して生活できるよう、医療と介護の連携を強化する必要がある。

病状管理・体調管理-服薬
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、薬の飲み忘れや重複服薬を防ぐために、服薬管理表や服薬カレンダーなどの工夫が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が薬の目的や効果を理解できるよう支援し、服薬意欲を高めることが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師や薬剤師と連携し、副作用や体調変化に速やかに対応できる体制が求められる。

病状管理・体調管理-口腔ケア
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期的な口腔ケアを行うことで、誤嚥性肺炎の予防や食欲の維持につなげることが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、口腔内の清潔保持を徹底することで、全身疾患（糖尿病・心疾患等）の悪化予防が期待できる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の状態に応じたケア方法（自力・部分介助・全介助）の選択が必要である。

高血圧

本人の意向

高血圧
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、血圧測定の習慣が不十分であり、日々の体調変化を見逃さないための支援が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食生活に塩分の多い食品が含まれているため、減塩指導や食事内容の見直しが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動不足による活動量の低下がみられるため、無理のない運動習慣の導入が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、内服管理が自己流であり、飲み忘れや誤薬のリスクを減らす工夫が求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、睡眠リズムの乱れが血圧コントロールに影響しているため、生活リズムの調整支援が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、水分摂取が不足しているため、体調管理や血圧変動の予防に向けた声かけが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期的な受診や医師の指示理解に不安があるため、受診支援や説明のフォローが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人は病識を持っているが家族が軽視する傾向にあるため、家族への正しい理解促進が課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ストレスによる血圧上昇がみられるため、リラクゼーションや気分転換の機会を設ける必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、将来の合併症予防に向けて、生活習慣改善を長期的に継続できる仕組みづくりが課題である。

家族の意向

高血圧
血圧が安定して、倒れることなく安心して生活してほしい。
合併症（脳卒中や心疾患など）を予防し、長く元気でいてほしい。
薬をきちんと飲んで、病状を悪化させないでほしい。
食事内容を工夫して、減塩や栄養バランスを意識してほしい。
定期的に受診し、医師の指示を守って生活してほしい。
適度な運動を取り入れて、体力の維持につなげてほしい。
体調が悪化したときは、早めに家族や医療機関へ伝えてほしい。
本人が無理なく続けられる生活習慣改善を一緒に支援したい。
夜間や外出時の急変が心配なので、見守りや連絡体制を整えたい。
家族としても正しい知識を持ち、安心してサポートできるようになりたい。

ケアマネの課題分析結果

高血圧
血圧が安定して、安心して生活したい。
薬をきちんと飲んで、病気を悪化させたくない。
倒れることなく、できるだけ自分で動ける生活を続けたい。
医師に褒められるように血圧をコントロールしたい。
食事に気をつけて、減塩を意識していきたい。
運動不足を解消して、元気に過ごしたい。
趣味や外出を無理なく楽しめる体調を維持したい。
夜ぐっすり眠れて、朝すっきり起きたい。
家族に心配をかけずに暮らしたい。
高血圧からくる合併症（脳卒中や心臓病など）を防ぎたい。

心疾患

本人の意向

心疾患
息切れや胸の痛みなく、安心して生活したい。
これ以上病気を悪化させず、入院せずに過ごしたい。
薬をきちんと飲んで、病気をコントロールしたい。
無理なく外出や買い物に行ける体力を維持したい。
好きな食べ物を楽しみつつ、健康に配慮した食生活を送りたい。
家族に心配をかけず、自分でできることは続けたい。
急変時にすぐ対応できるような安心感を持って生活したい。
医師や看護師に褒められるように、生活習慣を整えたい。
趣味や人との交流を楽しめる体調を保ちたい。
将来もできるだけ自宅で生活を続けたい。

家族の意向

心疾患
症状が悪化せず、入退院を繰り返さないでほしい。
急変時にすぐ連絡・対応できる体制を整えたい。
薬をきちんと飲み忘れなく続けてほしい。
食事管理を一緒に行い、減塩や水分量に気をつけたい。
定期的に受診し、医師の指示を守って生活してほしい。
運動不足にならないよう、無理のない活動をしてほしい。
夜間の発作や息苦しさが起きないように安心して眠ってほしい。
本人が不安を感じたときに、家族にすぐ相談してほしい。
医療や介護の専門職と連携し、正しい知識を持って支えたい。
本人ができるだけ自立して生活できるように支援したい。

ケアマネの課題分析結果

心疾患
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、息切れや胸痛などの症状を早期に発見できるよう、定期的なバイタル測定と観察が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、薬の飲み忘れや重複服薬を防ぐため、服薬管理の工夫が求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食事や水分量を管理し、心不全の悪化を予防する取り組みが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、体調に応じた無理のない運動習慣を支援することが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、急変時に迅速に対応できるよう、医療機関や救急連絡体制を確認しておく必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夜間の呼吸困難や不安時に対応できる環境整備が求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期受診や検査を継続的に行えるよう、通院支援を行うことが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の不安感を軽減し、相談しやすい環境を整えることが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族や介護職員と情報共有を行い、症状変化に即時対応できる体制づくりが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医療・介護の連携を強化し、本人が安心して在宅生活を継続できるよう支援することが必要である。

看取り・ターミナル

本人の意向

看取り・ターミナル
最期まで自宅で自分らしく過ごしたい。
痛みや苦しみをできるだけ少なくしてほしい。
医療処置よりも、穏やかな生活を優先したい。
家族に囲まれて安心して過ごしたい。
好きな食べ物や飲み物をできるだけ楽しみたい。
できる限りトイレや身の回りのことを自分でしたい。
気持ちを理解してくれる人に寄り添ってほしい。
宗教や信仰、価値観を尊重してもらいたい。
苦しいときは我慢せず、すぐに和らげてもらいたい。
延命治療は望まず、自然な形で看取られたい。

家族の意向

看取り・ターミナル
本人の希望を尊重し、できる限り自宅で最期を迎えさせたい。
苦痛や不安を取り除き、安らかに過ごしてほしい。
できるだけ入院せず、住み慣れた場所で見守りたい。
本人の状態や変化を専門職に説明してもらいたい。
家族だけでは対応が難しいため、介護や医療の支援を受けたい。
急変時にどう対応すればよいか事前に知っておきたい。
本人と過ごす時間を大切にしたい。
最期まで安心できるように、医療・介護との連携を強めてほしい。
家族の気持ちにも寄り添って支援してほしい。
葬儀や死後の手続きなど、終末期以降も見通しを立てて準備したい。

ケアマネの課題分析結果

看取り・ターミナル
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の苦痛を最小限にするために、医師・看護師と連携して緩和ケアを行うことが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅で安心して過ごせるよう、24時間対応できる医療・介護体制の整備が求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、延命治療や救急搬送に関する意思を事前に確認し、関係者で共有することが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、急変時の対応方法を家族に周知し、不安を軽減することが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活の中でできる限り本人の希望を尊重し、自立支援を続けることが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、宗教や文化的背景を尊重した看取り支援を行うことが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族が介護負担を抱え込みすぎないよう、レスパイト支援を活用することが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人・家族の心理的支援を行い、不安や孤独感を和らげる支援が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食事や水分摂取について本人の希望を尊重しつつ、安全に配慮した支援が求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、死後の手続きや家族支援も含め、包括的に見通しを持った支援が必要である。

糖尿病

本人の意向

糖尿病
血糖値を安定させて、これ以上病気を悪化させたくない。
食事制限を守りながらも、できるだけ好きなものを食べたい。
薬やインスリンを忘れずに、しっかり管理したい。
自分で血糖測定を続け、体調を把握できるようにしたい。
足のしびれや傷を悪化させず、歩ける生活を続けたい。
合併症（腎症・網膜症・神経障害）を予防したい。
運動不足を改善して、元気に過ごしたい。
医師や看護師に褒められるように生活習慣を整えたい。
家族に迷惑をかけずに、自分でできることは続けたい。
将来も入院せず、自宅で生活を続けたい。

家族の意向

糖尿病
血糖コントロールがうまくいき、安心して生活してほしい。
合併症が進行しないように予防してほしい。
食事制限を一緒に工夫して、無理なく続けてほしい。
薬やインスリンをきちんと管理してほしい。
定期的な通院や検査を欠かさず行ってほしい。
低血糖や高血糖の症状が出たときに、すぐ対応できるようにしたい。
運動を取り入れて、元気に過ごしてほしい。
本人の体調変化に早めに気づけるようにしたい。
医療や介護の専門職と連携し、正しい知識を持って支えたい。
本人が不安なく生活できるよう、家族も安心したい。

ケアマネの課題分析結果

糖尿病
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、血糖値を安定させるために、食事・運動・服薬のバランスを整える支援が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、薬やインスリンの管理を徹底し、飲み忘れや打ち忘れを防ぐ工夫が求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食事内容を見直し、減塩・低糖質を意識した献立を工夫することが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、血糖自己測定の習慣を支え、記録を医師や家族と共有できるようにする必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、合併症（腎症・網膜症・神経障害）の予防のため、定期検査と観察が不可欠である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、低血糖や高血糖時の対応方法を家族に周知し、安心して生活できる環境づくりが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、無理のない運動習慣を導入し、生活習慣病の進行を防ぐことが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、足の観察やフットケアを徹底し、壊疽や感染予防につなげることが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の病識を深め、自己管理への意欲を高める支援が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医療・介護・家族の連携を強化し、長期的に安心して在宅生活を継続できるよう支援することが課題である。

脳血管疾患

本人の意向

脳血管疾患
再発を防ぎ、できる限り健康を維持したい。
自分で食事・排泄・着替えができるようになりたい。
リハビリを続けて少しでも動けるようになりたい。
家で家族と一緒に暮らし続けたい。
言葉が出にくいので、少しでも会話ができるようになりたい。
外出して人と会う機会を持ちたい。
病院通いを減らして、自宅で安心して過ごしたい。
趣味（読書・園芸など）をできる範囲で続けたい。
自分の気持ちをきちんと伝えられる環境を望む。
自分らしい生活を保ちながら穏やかに暮らしたい。

家族の意向

脳血管疾患
再発予防のために服薬・血圧管理を徹底してほしい。
リハビリを継続して、日常生活動作を少しでも改善してほしい。
言語訓練を通じて会話ができるようになれば嬉しい。
自宅での生活を維持できるよう支援を受けたい。
食事や飲み込みの安全性を専門職に見守ってもらいたい。
本人の体調変化に早く気付けるようにしたい。
介護負担を軽減するため、訪問リハや通所サービスを活用したい。
感情の起伏や抑うつが見られるため、精神面でのサポートも欲しい。
介護方法について専門職から指導を受けたい
今後の生活設計や介護の見通しをケアマネと一緒に考えたい。

ケアマネの課題分析結果

脳血管疾患
服薬・血圧・食事管理など再発予防の体制が必要。
リハビリを継続し、残存機能の維持・向上を支援することが課題。
言語・嚥下障害への専門的支援（言語聴覚士の関与）が必要。
本人の希望に沿った在宅生活を継続するため、介護サービスの調整が必要。
誤嚥性肺炎などの二次的合併症を予防するため口腔ケアや嚥下ケアを強化。
家族介護負担が大きいため、レスパイトや短期入所の検討が必要。
情緒不安やうつ傾向への対応として、心理的支援や医療連携が重要。
自宅環境のバリアフリー化（手すり・段差解消）が求められる。
介護方法・リハビリ内容を家族へ適切に情報提供・指導すること。
医師・看護師・リハ職など多職種との連携を強化し、切れ目のない支援体制を構築する。

骨折

本人の意向

骨折
できるだけ早く回復して、普段通りの生活に戻りたい。
入院やリハビリで家族に迷惑をかけたくない。
痛みをできるだけ軽減してほしい。
トイレや入浴など身の回りのことを自分でできるようになりたい。
リハビリに取り組み、再び歩けるようになりたい。
転倒しないように安全に生活したい。
長期的に寝たきりになるのは避けたい。
外出や趣味をまた楽しみたい。
自宅で療養しながら過ごしたい。
家に帰って家族と一緒に生活したい。

家族の意向

骨折
本人が安全に回復し、自宅で生活できるようにしたい。
リハビリをしっかり受けて機能回復してほしい。
骨折による再発や転倒を予防したい。
痛みや不安を軽減して安心できるように支援したい。
介護負担が過重にならないようにサービスを利用したい。
食事や栄養面のサポートをして健康を維持したい。
入浴やトイレなどの介助方法を専門職に相談したい。
安全な住環境（手すり・段差解消など）を整えたい。
できるだけ本人の希望を尊重して生活を支えたい。
医療と介護が連携して安心して過ごせる体制を整えたい。

ケアマネの課題分析結果

骨折
骨折後の機能回復を促進するため、リハビリを継続的に受けられる体制を整える必要がある。
痛みの緩和と生活動作の自立を図るために、医療との連携を図ることが求められる。
転倒再発防止の観点から、住環境の整備や福祉用具の導入を検討する必要がある。
トイレ・入浴などADL（日常生活動作）の自立度を高めるための支援が必要である。
家族の介護負担軽減のため、訪問介護やデイサービスなどの利用を検討する必要がある。
本人の意欲を維持するため、生活目標を共有しながらリハビリ計画を進めることが重要である。
食事や栄養面の調整を行い、骨癒合や体力回復を支援する必要がある。
医療と介護の連携を強化し、入退院や通院時の支援体制を確立する必要がある。
安全で安心できる自宅療養環境を整えるため、家族と協働して対策を行うことが重要である。
本人の尊厳を尊重しながら、在宅生活の継続を可能にするケアプランを作成することが課題である。

精神疾患

本人の意向

精神疾患
症状の安定を保ち、日常生活を安心して過ごしたい。
薬の副作用を最小限に抑えたい。
自分の気持ちを理解してもらえる環境で生活したい。
ストレスの少ない生活リズムを確保したい。
趣味や社会活動に参加して充実感を得たい。
自分の意思で生活の選択をしたい。
不安や緊張を感じたときに、すぐ相談できる人がほしい。
入院や通院をできるだけ減らして、在宅で生活したい。
家族や周囲の人に迷惑をかけずに過ごしたい。
長期的に安定した生活基盤を築きたい。

家族の意向

精神疾患
本人の症状が安定して、安心して生活してほしい。
服薬や受診の管理を適切に行ってほしい。
自宅で安全に過ごせる環境を整えたい。
生活リズムや食事・睡眠が乱れないよう支援したい。
本人が孤立せず、社会参加や交流の機会を持てるようにしたい。
緊急時にどう対応すればよいか事前に知りたい。
本人の気持ちを尊重しながら、サポートしたい。
医療・介護職との連携を通じて、正しい情報を得たい。
家族自身もストレスや負担を軽減できるようにしたい。
将来的に本人が自立して生活できるよう支援体制を整えたい。

ケアマネの課題分析結果

精神疾患
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、服薬管理や医師の指示に沿った治療継続を支援することが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活リズムの安定化を図り、ストレスの軽減を支援することが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が安心して相談できる環境を整えることが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、症状悪化や再発の早期発見のため、定期的な観察・記録が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、入院や通院の調整を行い、在宅生活の継続を支援することが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、心理的サポートやカウンセリングを適宜受けられる体制を整える必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族への情報提供とサポートを行い、介護負担を軽減することが課題である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、社会参加や交流の機会を持てるよう、地域資源やサービスを活用することが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の自立を尊重した支援計画を作成することが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医療・福祉・介護職との連携を強化し、切れ目のない支援体制を確立することが必要である。

パーキンソン病

本人の意向

パーキンソン病
出来る限り自分で身の回りのことを行いたい
症状があっても、外出や趣味を続けたい。
転倒せずに安全に歩けるようにしたい。
薬を忘れずに飲んで、体調を安定させたい。
体が思うように動かなくても、人に迷惑をかけたくない。
家で暮らし続けたい。入院や施設はまだ考えたくない。
リハビリを続けて、今の身体機能を少しでも維持したい。
食事や排泄など、人としての尊厳を大事にしたい。
気分が落ち込みやすいので、安心して過ごしたい。
自分の病気のことを理解してもらい、孤立せずに生活したい。

家族の意向

パーキンソン病
本人が安全に生活できるよう、転倒防止を重視したい。
薬の管理をサポートし、飲み忘れを防ぎたい。
在宅生活を続けたいが、介護負担を軽減する方法も考えたい。
病気が進行してもできる限り家族と一緒に過ごしたい。
本人が落ち込まないよう、精神的な支えになりたい。
医師やケアマネと連携し、今後の病状悪化に備えたい。
入浴や排泄など、介護が難しい部分は専門職に支援をお願いしたい。
本人が安心して外出できるよう、見守りや同行を工夫したい。
リハビリや体操を習慣化し、少しでも自立した生活を続けてほしい。
無理をせず、安全に楽しく生活できるよう支援してほしい。

ケアマネの課題分析結果

パーキンソン病
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒防止を目的とした住環境整備や福祉用具の導入を検討する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、服薬管理の工夫（服薬カレンダー・訪問薬剤師との連携）が必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅生活を継続するために家族介護負担を軽減できるサービスを調整することが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、リハビリや機能訓練の継続を支援し、身体機能の維持を図ることが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、気分の落ち込みに対して精神的サポートや相談体制を整える必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、入浴や排泄など介護負担の大きい部分について訪問介護やデイサービスを活用することが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後の病状進行を想定した医療機関との連携を強化することが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出や趣味活動を継続できるよう、安全な移動手段や付き添い支援を検討する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅酸素や服薬など医療的管理に関して専門職との情報共有を徹底することが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、尊厳を守りながら自立支援を行えるよう、介護職や家族への助言や支援を継続する必要がある。

筋萎縮性側索硬化症（ALS）

本人の意向

筋萎縮性側索硬化症（ALS）
手足が動かしづらくなってきたので、できるうちは自分で食事や読書をしたい。
声が出にくくなってきたが、家族としっかり会話をしたい。
呼吸が苦しくなると不安なので、夜間も安心できる環境を整えたい。
食べ物をうまく飲み込めないことが増えてきたが、できるだけ口から食事を楽しみたい。
動けなくなっても外の空気を吸ったり、庭に出たりして気分転換をしたい。
トイレはできるだけ人に頼らずに行けるようにしたい。
家族に負担をかけすぎずに、在宅生活を続けたい。
将来、意思疎通が難しくなっても、自分の希望を伝えられる手段を持ちたい。
体の痛みやこわばりを減らし、少しでも快適に過ごしたい。
入院ではなく、自宅で家族に見守られながら最期を迎えたい。

家族の意向

筋萎縮性側索硬化症（ALS）
本人の体調が急変した時に、すぐ対応できるよう医療サポートを受けたい。
誤嚥や窒息が怖いので、食事介助の方法を専門職から学びたい。
コミュニケーション機器を導入し、本人の思いをしっかり理解できるようにしたい。
夜間の呼吸困難に備え、訪問看護の定期的な見守りをお願いしたい。
家族だけでは介護の負担が大きいため、訪問介護やデイサービスを利用したい。
移動や体位変換が大変なので、介護用ベッドやリフトなどの福祉用具を活用したい。
本人の気分転換や外出の希望をかなえるために、車いすや吸引器を備えておきたい。
本人の尊厳を大切にし、できる限り希望を尊重した介護を続けたい。
介護方法に不安があるため、定期的に専門職に相談できる体制を持ちたい。
先のことを見据えて、延命治療や在宅看取りについて話し合っておきたい。

ケアマネの課題分析結果

筋萎縮性側索硬化症（ALS）
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、呼吸器症状に対応できるよう、訪問看護と主治医の連携を強化し、夜間も安心できる体制を整える必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、誤嚥防止のために食事形態を見直し、必要に応じて嚥下訓練や栄養補助食品を導入することが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、意思疎通を確保するために、文字盤や視線入力機器などのコミュニケーション機器導入を支援する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護負担を軽減するために、訪問介護・ショートステイ・レスパイトの活用を計画的に組み込むことが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、褥瘡や関節拘縮を予防するために、特殊寝台・エアマット・体位変換器具の利用を検討する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出希望を実現するために、ポータブル吸引器や電動車いすなど環境整備を進める必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夜間や緊急時の不安を軽減するために、24時間対応の訪問看護体制を整備することが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護方法の習得や心理的支援を目的に、定期的な家族指導や相談の場を設ける必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅療養を継続するために、地域包括支援センターや医療機関との連携を強化する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、延命治療や看取りに関する意思決定を支援し、本人の尊厳を尊重した在宅看取り体制を構築することが求められる。

褥瘡

本人の意向

褥瘡
痛みが強いので、少しでも楽に過ごせるようにしてほしい。
寝返りが自分でできないので、介助をお願いしたい。
長時間同じ姿勢でいるとつらいので、定期的に体位を変えてほしい。
傷口のケアをきちんとして、悪化しないようにしてほしい。
入浴や清拭で気持ちよく過ごし、清潔を保ちたい。
褥瘡の痛みで眠れないので、ぐっすり眠れるようにしてほしい。

家族の意向

褥瘡
褥瘡の処置方法を教えてほしい。
毎日の体位変換を安全にできるようにサポートしてほしい。
寝具やマットレスを褥瘡予防に適したものにしたい。
介助の仕方が正しいか不安なので、専門職に確認してもらいたい。
傷口が悪化しないように、訪問看護で見てもらいたい。
夜間のケアに不安があるため、できるだけ簡単な方法を取り入れたい。
介護負担が大きいので、福祉用具を活用したい。

ケアマネの課題分析結果

褥瘡
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、褥瘡の悪化防止のために、体位変換や除圧マットレスの導入を検討する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、創部の適切な処置を行うために訪問看護の介入を強化する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護負担軽減のために体位変換クッションやポジショニング用具の導入を進めることが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、清潔保持を目的に、清拭・入浴サービスを計画的に活用することが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、睡眠の質を高めるために、寝具環境や体位調整を整えることが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、栄養状態の改善を図るために管理栄養士や医師と連携し、食事内容を見直す必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者が安心してケアを行えるよう、体位変換や処置の方法について指導・助言を行うことが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の尊厳を守るために、プライバシーに配慮したケアを徹底する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅療養を継続するために、医療・介護・家族の連携体制を整えることが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、褥瘡予防を長期的に維持するために、定期的な評価とケアプランの見直しを行うことが望ましい。

呼吸器疾患

本人の意向

呼吸器疾患
息苦しさを少しでも楽にして、穏やかに過ごしたい。
外出するときも酸素を使って安心して行動したい。
咳や痰で眠れないのがつらいので、ゆっくり眠りたい。
発作が起きたときにすぐに対応できるようにしてほしい。
入浴や移動のときに苦しくならないよう支援してほしい。
息切れがあっても、なるべく歩いたり体を動かしていたい。
将来の病状進行について説明を受けておきたい。

家族の意向

呼吸器疾患
在宅酸素の取り扱い方法を正しく理解して、安全に介助したい。
夜間の呼吸状態が不安なので、緊急時の対応方法を知りたい。
発作が起きたときにどうすればよいか指導を受けたい。
本人が苦しそうなときに、すぐ対応できる支援体制を整えてほしい。
家族の介護負担を減らすため、訪問看護やヘルパーを利用したい。
本人が外出できるように携帯酸素の使い方をサポートしてほしい。
入浴や排泄など呼吸に負担がかかる場面を一緒に見守ってほしい。
病状の進行に応じて、将来的な在宅療養や入院についても相談したい。

ケアマネの課題分析結果

呼吸器疾患
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、呼吸苦の軽減を目的に、在宅酸素療法や吸引機器の適切な管理を支援する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、発作時に迅速な対応ができるよう、訪問看護との連携体制を強化することが望まれる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夜間の呼吸状態に備えて緊急連絡体制を整えることが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出支援を目的に、携帯酸素や移動支援の利用を検討する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、呼吸への負担を軽減するために、栄養士や医師と連携し食事指導を行うことが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、入浴や排泄動作における呼吸困難を軽減するため、福祉用具や介助方法を調整する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族が安心して介護できるよう、呼吸器や酸素機器の取り扱い指導を行うことが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、活動量を維持するために、リハビリや軽い運動を無理なく継続できるよう支援することが必要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅療養を継続するため、医療・介護の連携体制を常に確認・調整することが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、将来の病状進行に備え、今後の療養方針について家族会議を重ねることが望ましい。

認知症

本人の意向

認知症
できる限り自宅で今まで通りの生活を続けたい。
家族に迷惑をかけずに過ごしたい。
自分でできることは最後までやりたい。
外に出て散歩や買い物をこれからも楽しみたい。
趣味（園芸・料理・手芸など）を続けたい。
人と会話したり交流したりする機会を大切にしたい。
記憶が薄れていくのは不安だが、安心できる環境で過ごしたい。
自分のことを自分で決めたい。
できるだけ入院や施設に入りたくない。
穏やかに日常を過ごし、安心して眠れるようにしたい。

家族の意向

認知症
本人の希望を尊重しつつ、できるだけ自宅で生活を続けさせたい。
認知症対への対応方法を専門職から学びたい。
介護の負担を減らすために、デイサービスなど外部支援を活用したい。
本人が徘徊しないよう、安全対策を整えたい。
投薬や通院管理をしっかり行い、症状の進行を遅らせたい。
1日付きっきりで介護を行っているため、休養が欲しい。
本人が孤立せず、人との交流を持てる環境を整えたい。
今後の症状の進行に備えて、介護サービスの種類を相談しておきたい。
緊急時にすぐ対応できる体制を整えたい。
将来的に施設入所も視野に入れて準備しておきたい。

ケアマネの課題分析結果

認知症
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅での生活を継続できるように在宅サービスを組み合わせて支援する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人が安心して過ごせるように日中の居場所としてデイサービスの利用を検討することが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、徘徊などの行動に備えて、見守り機器や住宅環境の調整を行うことが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、服薬や通院管理をサポートできる体制を整える必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者が安心して休めるようショートステイやレスパイトの活用を検討することが適切である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、趣味活動や社会交流を維持できるよう地域資源を活用することが望まれる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、症状の変化に応じた支援を継続的に調整し、柔軟に対応できるようにする必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護方法や対応の仕方を家族へ助言・指導し、負担軽減を図ることが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夜間や緊急時に備えたサービス利用を検討し、不安を軽減することが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、将来の施設入所を含めた長期的なケア方針を検討する必要がある。

介護負担の軽減

本人の意向

介護負担の軽減
家族に迷惑をかけすぎないように、できることは自分で続けたい。
介護を受けるにあたり、家族の負担が減る方法を一緒に考えてほしい。
できるだけ自分で身の回りのことを行い、家族に頼りすぎないようにしたい。
家族に夜間の介護をさせるのは心苦しいので、必要なら外部の支援を利用したい。
入浴や排泄など、特に負担の大きい部分は介護サービスを利用したい。
自宅での生活を続けたいが、家族に過度の負担をかけない形にしたい。
家族が休める時間を確保してほしい。
家族に感謝の気持ちはあるが、介護疲れで関係が悪くなるのは避けたい。
最期まで家族に支えられながらも、できる範囲で自立して過ごしたい。

家族の意向

介護負担の軽減
介護負担が大きく、身体的にも精神的にも疲労が蓄積しているため支援を受けたい。
夜間対応や排泄介助など、特に負担の大きい部分をサービスで補ってほしい。
自宅での生活をできる限り続けさせたいが、介護のために生活が成り立たなくなっている。
自分たちの健康や生活も守りながら介護を続けたい。
定期的にショートステイやデイサービスを利用し、介護から離れる時間が欲しい。
家族だけでは専門的な対応に限界があるため、専門職の支援をお願いしたい。
経済的負担も考慮しながら、継続的に利用できるサービスを選びたい。
介護によるストレスで家族関係が悪化しないようにしたい。
急な体調不良や緊急時にも頼れる体制を整えてほしい。
介護と仕事・家庭生活を両立できるよう、支援体制を充実させたい。

ケアマネの課題分析結果

介護負担の軽減
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の自立支援を重視しつつ、介護サービスを導入して家族の負担を軽減する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、排泄や入浴など介助負担の大きい場面で外部サービスを活用することが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夜間の介護に対応できる訪問サービスや見守り体制の導入を検討する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ショートステイやデイサービスを定期的に利用し、介護者の休養時間を確保することが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、専門的ケアを行える事業所との連携を図り、家族の不安を軽減することが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護と仕事・家庭生活を両立できるよう、柔軟な支援スケジュールを調整する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、経済的な負担を軽減できる公的制度や助成制度の活用を提案することが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護によるストレス対策として、相談支援や家族教室の活用を勧める必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、緊急時にも対応できる医療・介護の連携体制を整備することが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人と家族の双方が安心して生活を継続できるバランスの取れた支援計画を作成することが必要である。

退院支援

本人の意向

退院支援
できるだけ早く自宅に戻り、住み慣れた環境で過ごしたい。
入院生活は不便なので、自宅で自分のペースで生活したい。
家族に迷惑をかけすぎないように、リハビリを続けて少しでも自立したい。
入院中に衰えた体力を取り戻し、退院後も歩けるようにしたい。
食事や入浴など、日常生活をできる限り自分で行いたい。
自宅で安心して療養できるように、医療や介護の支援を受けたい。
病気の再発や体調悪化が不安なので、退院後も見守りが欲しい。
家族と一緒に過ごす時間を大切にしたい。
できれば入院前のように、趣味や外出も楽しみたい。

家族の意向

退院支援
できる限り自宅で一緒に過ごさせたいが、介護に不安がある。
急な退院ではなく、準備を整えてから安心して迎えたい。
本人の体力や生活動作が不十分なので、退院後の介護方法を知りたい。
医療的処置や服薬管理など、家族だけで対応できるか不安。
自宅の環境を整備してから退院させたい（手すり、ベッドなど）。
必要に応じて訪問看護や訪問リハビリを利用したい。
家族の介護負担を軽減できるサービスを導入してほしい。
本人が安心して過ごせるように、専門職との連携を強化したい。
再入院にならないように、体調管理や生活リズムをサポートしたい。
退院後の生活に不安がないよう、事前に支援体制を整えたい。

ケアマネの課題分析結果

退院支援
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退院後も安心して生活できるように在宅医療と介護サービスの導入を検討する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退院前に住宅改修や福祉用具の整備を進め、生活動作を安全に行える環境を整えることが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、服薬管理や医療処置に不安があるため、訪問看護の導入を調整することが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退院直後は介護負担が増えるため、短期的にヘルパー支援を手厚くする必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の体力回復を支援するため、訪問リハビリやデイケアを導入することが適切である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退院後の再入院リスクを下げるために、主治医や病院との連携を継続する必要がある。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族への介護方法の指導や相談体制を整え、不安を軽減することが求められる。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夜間や緊急時に対応できる体制を整備し、安心感を高めることが重要である。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の希望を尊重しつつ、生活の質を保てる支援内容を組み込むことが望ましい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退院前カンファレンスに参加し、病院と地域の支援を切れ目なくつなぐ必要がある。

意思確認不可

本人の意向

意思確認不可
意思疎通が困難なため、本人の意向確認はできず。
意思の確認が不可能なため、家族から確認する。
意識レベルが低く、言葉での意思表示は不可能である。
本人の意思確認は不可のため、家族・関係者の情報を基にケア計画を策定する。

まとめ

居宅サービス計画書1表の記入では、本人や家族の意向を正確に反映することが、質の高い支援の第一歩です。また、ケアマネジャーが行う課題分析をもとに、適切なサービスや支援方針を設定することが重要です。本記事の記入例を参考に、利用者に寄り添いながら、具体的で実践的なケアプラン作りを心がけましょう。

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