モニタリングシートの記入例【居宅介護支援のケアマネ向け】

ケアマネージャーの重要な業務の一つが、利用者の状態を定期的に把握し、適切な支援が行われているか確認することです。そのために活用されるのが「モニタリングシート」です。このシートは、利用者の生活状況やケアプランの進捗を記録するためのもので、支援内容を見直す際の重要な資料となります。しかし、どのように記入するべきか、具体的な記入方法に悩むこともあるかもしれません。今回は、ケアマネージャー向けにモニタリングシートの項目の説明と記入例を紹介し、実務に役立つポイントを解説します。今後のモニタリング業務がより効率的で実践的に行えるよう、ぜひ参考にしてください。

モニタリングシートは、利用者のケアや生活状況を定期的に把握するための記録ツールです。主に、利用者の状態の変化や支援計画の達成状況を評価し、適切な支援が提供されているかどうかを確認するために使用されます。モニタリングシートには、体調や心理的な状態、日常生活の活動状況、利用者の意向や要望など、様々な情報を整理して記録します。これにより、ケアマネージャーは支援計画が有効であるか、修正が必要かを判断し、適切な対応を取ることができます。

居宅介護支援事業所等のケアマネジャーが実施するケアマネジメントの流れは以下の通りです。

①最初の面接・相談（インテーク）
②利用者の解決すべき課題・ニーズを明確にする「アセスメント」
③課題分析で明確になった課題・ニーズを解決するための「ケアプラン原案の作成」
④ケアプランを実施するための「サービスの調整」
⑤ケアプランの目標・サービス内容の共有・ケアプランの確定のための「サービス担当者会議の開催」
⑥サービス利用開始後の経過の把握・評価を行う「モニタリング」
⑦モニタリングの結果から必要に応じた「再アセスメント、ケアプランの見直し」

モニタリングは⑥のタイミングで行い、介護サービスを行った結果どのような変化があったかを確認します。

各利用者を担当するケアマネジャーは1ヶ月に1回の頻度で利用者の自宅に訪問してモニタリングを行います。これは、支援計画が順調に進んでいるかを確認し、必要に応じて見直しを行うためです。モニタリングの期間が1ヶ月以上空いてしまうと減算の対象になるため注意しましょう。

モニタリングを行う際には、以下の点に留意することが重要です。

モニタリングの目的は、介護サービスを利用している中で生じた「変化」を確認することです。例えば、利用者本人の健康状態の変化、意向や要望の変化、介護者の健康状態や介護への関わり方の変化など、前回のモニタリングからどのように状況が変わったかを必ず確認することが重要です。これにより、現在の支援が適切であるかを評価し、必要に応じて支援内容の調整を行うことができます。

モニタリングを実施した際には、必ずモニタリングシートを作成しましょう。居宅介護支援事業所では、月に1回以上のモニタリングが求められています。モニタリングを行い、シートを作成することで、その記録が「モニタリング実施済みの証拠」となります。また、居宅介護支援事業所が適切に運営されていることを示すためにも、モニタリングシートは重要な役割を果たします。

モニタリングシートには特定の様式は定められていませんが、モニタリングを通じて把握した「利用者や家族の意向や満足度」「目標達成度」「事業者との調整内容」「居宅サービス計画の変更の必要性」など、記載すべき項目はあります。ネット上にあるさまざまな様式の中から、自分の業務に合わせて転記しやすく、使いやすいものを選ぶことが重要です。使いやすいシートを選ぶことで、記録作業がスムーズに進み、モニタリングがより効果的に行えるようになります。

以下ではモニタリングシートの各項目と書き方についてご紹介します。入力式の項目と選択式の項目に分かれている様式が多く、選択式の項目は「あり」「なし」や、「満足」「不満」などの中から適切な内容を選択します。

利用者氏名、要介護認定（要支援／要介護）、モニタリング実施日、担当ケアマネジャー氏名などを記入します。

よくある項目：利用者の身体機能、利用者の認知機能、利用者の生活状況、利用者の健康状態、家族と利用者の関係性、家族の介護負担

これらの項目は「選択式」の様式が多いため、適切な内容を選択します。

よくある項目：短期目標、サービスの実施状況、利用者・家族の満足度、ニーズの変化、今後の対応

これらの項目は「選択式」の様式が多いため、適切な内容を選択します。

「短期目標」は、居宅サービス計画書にて立てた目標を記載します。

モニタリングの総合評価を自由記述します。文例は以下の通りです。

趣味活動への参加意欲が高まっている。ご本人からは、「手芸のクラブ活動が楽しく、家でも作品を作るようになった。」との発言あり。通所介護利用により、在宅生活では得られにくい達成感や他者交流の機会が確保できている。引き続き、本人の興味・関心に沿ったプログラム参加を促し、意欲の維持・向上を支援していく。

体調不良による欠席が増加している。ご本人からは、「最近体がだるく、デイサービスに行くのが億劫になっている。」との話があった。通所介護事業所では、無理のない範囲で参加できるよう体調確認とプログラム調整を行っている。今後も体調の変化に留意しながら、無理なく継続できる支援体制を検討していく。

掃除や洗濯など、日常生活動作に関する支援が安定して行われている。ご本人からは、「ヘルパーさんに来てもらうと助かる。」との発言があり、支援に対する満足度は高い。身体介護（入浴介助）もスムーズに行えており、衛生管理も良好に維持できている。引き続き、本人の生活ペースに合わせた支援を継続する。

歩行時のふらつきの頻度が若干増加しているとの家族からの報告あり。現状では自立歩行可能であるが、転倒リスクに留意し、訪問介護による見守り支援を強化する。次回モニタリングにて経過を再評価する。

主介護者である家族に体調不良があり、支援体制の見直しが必要となっている。家族支援も含め、訪問看護やショートステイ利用拡大について情報提供を行い、本人・家族の意向を踏まえて対応を進める。

再アセスメントの必要性は「あり」「なし」から選択する様式が多いです。再アセスメントの必要性が「あり」の場合は理由も記載します。理由の例文は以下の通りです。

本人の歩行能力が著しく低下し、屋内移動にも支援が必要な状況となっている。生活全体への影響が大きいため、サービス内容の見直しを検討する必要があり、再アセスメントを実施する。

最近、金銭管理や服薬管理に支障をきたす場面が増えており、認知症状の進行が疑われる。本人の生活自立度に変化が見られるため、再アセスメントを行い、支援内容を再構築する。

主介護者である家族の体調悪化により、介護負担が著しく増大している。このままでは在宅生活の継続が困難となるおそれがあり、支援体制の再構築のため再アセスメントが必要と判断する。

本人より施設入所を前向きに検討したい旨の申し出があり、家族も同意している。生活環境の大きな変更に伴い、今後の支援方向性を整理するため、再アセスメントを実施する。

身体機能低下に加え、通所サービス利用中の事故（転倒）も発生しており、全体的なリスクが高まっている。本人の生活意欲低下も見られるため、複合的な課題整理を行うべく再アセスメントを行う。

モニタリングシートを作成する際には、ケアマネジャー自身の主観や印象ではなく、モニタリングで得られた「客観的な事実」を記録することが基本です。たとえば、「元気そうだった」といった曖昧な表現ではなく、「笑顔で受け答えし、趣味の話を楽しそうにしていた」といったように、具体的な行動や言葉を記録します。こうすることで、他の関係者が見ても状況を正確に把握でき、チームでの支援に繋がりやすくなります。

モニタリングは、前回との比較によって変化を見つけ出し、課題を早期に発見することが目的のひとつです。そのため、利用者の心身の状態やサービスの利用状況、家族の介護力などに変化があったかを丁寧に確認し、記録することが重要です。小さな変化でも見逃さず、「以前より歩行が不安定」「デイサービスを嫌がるようになった」などの記述が、ケアプランの見直しやサービス調整に役立ちます。

モニタリングでは、利用者本人やその家族が、現在のサービスや生活に対してどのように感じているのかを丁寧に聴き取ることも大切です。満足している点や不満に思っている点、今後の希望などを記録に残すことで、本人主体の支援がしやすくなります。たとえば、「本人は通所回数を増やしたいと希望」「家族は訪問介護の時間延長を希望している」といった内容を明確に記すようにします。

現在のケアプランが利用者のニーズや状態に合っているかどうかを再確認し、その評価を記録します。計画通りに支援が進んでいるか、目標達成に向けて支援が有効に働いているかを見直す機会として、モニタリングは非常に重要です。必要に応じて、「次回のサービス担当者会議で再検討予定」や「福祉用具の導入を検討」といった今後の対応方針も、具体的に記載します。

モニタリングの質を高めるためには、ケアマネジャーだけでなく、訪問介護員や通所施設の職員、訪問看護師など、サービスを提供している他職種からの情報も積極的に取り入れることが欠かせません。それぞれの専門職が気づいた変化や課題が、モニタリング記録の補足となり、より正確な評価に繋がります。記録には「デイより昼食摂取量減少との報告あり」など、出所を明記して記載するようにします。

モニタリングの結果、何か対応が必要と判断された場合には、その具体的な方針や次のアクションを記録に残します。単に現状を確認するだけでなく、課題に対する改善策や支援方針を整理し、次回モニタリングやサービス担当者会議での資料として活用します。たとえば、「歩行の不安定さが見られるため、理学療法士による評価を依頼予定」など、対応内容を明確に示すことが求められます。

モニタリングシートは、利用者に最適なケアを提供するための重要なツールです。記入例を参考にしながら、利用者の状態やケアプランの進捗をしっかりと把握し、記録するようにしましょう。記録は客観的かつ具体的に、利用者の意向も反映させながら行いましょう。定期的にモニタリングシートを見返し、必要に応じて支援内容を調整することで、より質の高いケアを提供することができます。実践的な記入方法を身につけ、支援計画の見直しや改善を行いましょう。

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