【2024年（令和6年）度】居宅療養管理指導の介護報酬改定ポイントまとめ

2024年度（令和6年度）の介護報酬改定では、人口構造や社会経済状況の変化を踏まえ、「地域包括ケアシステムの推進」、「自立支援・重度化防止への対応」、「働きやすい職場環境を整備し、良質な介護サービスの効率的提供を目指す」、「制度の安定性・持続可能性の確保」といった視点が重視されました。この結果、本体改定率は「1.59%」のプラス改定となっています。本記事では、2024年度介護報酬改定の中から、居宅療養管理指導に関する改定内容について解説します。

厚生労働省の実施した「第236回介護給付費分科会」において、介護報酬改定の施行日がサービス種別によって、2024年4月と2024年6月に分かれることが示され、居宅療養管理指導の介護報酬改定は、「2024年6月1日」より施行されました。

2024年6月に施行されたサービスは、居宅療養管理指導の他は、「通所リハビリテーション」、「訪問看護」、「訪問リハビリテーション」となります。それ以外のサービス種別は、2024年4月に施行されました。

医師による居宅療養管理指導は、「在宅時医学総合管理料（在医総管）」および「特定施設入居時医学総合管理料（特医総管）」の算定状況に応じて、（Ⅰ）と（Ⅱ）に区分され、それぞれ報酬単位が異なります。在医総管は、在宅療養中の利用者に対し、特医総管は特定施設に入居する利用者に対して、通院が困難な場合に計画的な医学管理に基づく定期的な訪問診療を実施した際に算定される診療報酬です。これらを算定していない場合には居宅療養管理指導（Ⅰ）が適用され、算定している場合には（Ⅱ）が適用されます。

また、薬剤師がオンラインで服薬指導を行った場合には、月1回を限度に46単位の加算が可能です。

2024年度介護報酬改定では、基本報酬の各単位数がそれぞれ+1増え、微増となりました。

介護現場で治療と仕事の両立が可能な環境を整備し、職員の離職防止や定着促進を図るため、各サービスにおける人員配置基準や報酬算定の見直しが行われました。

• 「常勤」の計算にあたって、職員が育児・介護休業法等による育児・介護等の短時間勤務制度を利用する場合に加え、「治療と仕事の両立ガイドライン」に沿って事業者が設ける短時間勤務制度等を利用する場合にも、週30時間以上の勤務で「常勤」として扱う
• 「常勤換算方法」の計算に当たり、職員が「治療と仕事の両立ガイドライン」に沿って事業者が設ける短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で常勤換算での計算上も「常勤換算数：1」と扱う

※改定前は、「母性健康管理措置による短時間勤務」と「育児・介護休業法による短時間勤務制度」に該当する職員が、常勤1・常勤換算数1として計算することが認められていました。

介護サービスの質を確保しながら事業所を効率的に運営するため、管理者の責務が明確化されました。管理者は、サービス提供の場面などで発生する事象を適切かつ迅速に把握し、職員や業務を一元的に管理・指揮することが求められます。

また、管理者が兼務できる事業所の範囲についても見直しが行われ、責務を果たせる場合であれば、必ずしも同一敷地内の事業所や施設でなくても問題ないことが明示されました。

都道府県や市町村に対して、人員配置基準に関する「ローカルルール」については、厚生労働省令の範囲内で、地域の実情に合った内容とすることが求められています。また、事業者から説明を求められた場合には、そのルールが地域で必要とされる理由を説明できるようにすることが求められます。

運営基準省令において、事業所の運営規程の概要などの重要事項について、「書面掲示」に加え、インターネット上で情報を閲覧できるようにすることが求められます。これにより、介護サービス事業者は重要事項をウェブサイトに掲載・公表することが原則必須となりました。この制度は2025年度（令和7年度）から義務化されます。

医療用麻薬持続注射療法加算とは、薬剤師が行う居宅療養管理指導について、在宅患者に対して適切な薬物療法を提供する観点から新設された加算です。

在宅で医療用麻薬持続注射療法を行っている患者に対して、注入ポンプによる麻薬の使用など在宅での療養の状況に応じた薬学的管理及び指導を行うことを評価します。

• 在宅で医療用麻薬持続注射療法を行っている利用者に対して、その投与及び保管の状況、副作用の有無等について当該利用者又はその家族等に確認し、必要な薬学的管理指導を行った場合に、１回につき250単位を所定単位数に加算する。
  ※ 疼痛緩和のために厚生労働大臣が定める特別な薬剤の投薬が行われている利用者に対して、必要な薬学的管理指導を行っている場合に算定する加算（100単位）との併算定は不可。
• 麻薬及び向精神薬取締法第３条の規定による麻薬小売業者の免許を受けていること。
• 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第39条第１項の規定による高度管理医療機器の販売業の許可を受けていること。

在宅中心静脈栄養法加算とは、薬剤師が行う居宅療養管理指導について、在宅患者に対して適切な薬物療法を提供する観点から新設された加算です。

在宅中心静脈栄養法が行われている患者に対して、輸液セットを用いた中心静脈栄養法用輸液等の薬剤の使用など在宅での療養の状況に応じた薬学的管理及び指導を行うことを評価します。

• 在宅中心静脈栄養法を行っている利用者に対して、その投与及び保管の状況、配合変化の有無について確認し、必要な薬学的管理指導を行った場合に、１回につき150単位を所定単位数に加算する。
• 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第39条第１項の規定による高度管理医療機器の販売業の許可を受けている又は同法第39条の３第１項の規定による管理医療機器の販売業の届出を行っていること。

身体的拘束等のさらなる適正化を図るため、利用者や他の利用者の生命または身体を保護する必要がある緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行うことが禁止されました。

また、やむを得ず身体的拘束等を行った場合には、その方法や時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由について記録することが義務付けられています。
必要な措置は以下の通りです。

•  身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他従業者に周知徹底を図ること。
• 身体的拘束等の適正化のための指針を整備すること。
• 介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施すること。

居宅療養管理指導費について、通所サービス利用者に対する管理栄養士による栄養食事指導及び歯科衛生士等による歯科衛生指導を充実させる観点から、算定対象を通院又は通所が困難な者から通院困難な者に見直しを行います。

■管理栄養士が行う場合
注１ 在宅の利用者であって通院又は通所が困難なものに対して、（中略）１ヶ月に２回を限度として、所定単位数を算定する。

↓　改定後

注１ 在宅の利用者であって通院が困難なものに対して、（中略）１月に２回を限度として、所定単位数を算定する。

■歯科衛生士等が行う場合
注１ 在宅の利用者であって通院又は通所が困難なものに対して、（中略）１ヶ月に４回を限度として、所定単位数を算定する。

↓　改定後

注１ 在宅の利用者であって通院が困難なものに対して、（中略）１月に４回を限度として、所定単位数を算定する。

居宅療養管理指導について、全身状態の悪化とともに口腔衛生管理の頻度が増加する終末期がん患者の歯科衛生士等による歯科衛生指導を充実させる観点から、終末期がん患者の利用者について居宅療養管理指導（歯科衛生士等が行う場合）の算定回数上限を緩和する。

利用者に対して訪問歯科診療を行った歯科医師の指示に基づき、当該利用者を訪問し、実地指導を行った場合に、単一建物居住者（当該利用者が居住する建物に居住する者のうち、当該指定居宅療養管理指導事業所の歯科衛生士等が、同一月に指定居宅療養管理指導を行っているものをいう。）の人数に従い、１月に４回（がん末期の利用者については、１月に６回）を限度として、所定単位数を算定する。

終末期等における、きめ細かな栄養管理等のニーズに応じる観点から、一時的に頻回な介入が必要と医師が判断した利用者について期間を設定したうえで追加訪問することを可能とする見直しを行う。

• 計画的な医学的管理を行っている医師が、利用者の急性増悪等により一時的に頻回の栄養管理を行う必要がある旨の特別の指示を行う。
• 利用者を訪問し、栄養管理に係る情報提供及び指導又は助言を行う。
• 特別の指示に基づく管理栄養士による居宅療養管理指導は、その指示の日から30日間に限り、従来の居宅療養管理指導の限度回数（１月に２回）を超えて、２回を限度として行うことができる。

オンライン服薬指導に係る医薬品医療機器等法のルールの見直しを踏まえ、薬剤師による情報通信機器を用いた居宅療養管理指導について、以下の見直しを行う。

ア 初回から情報通信機器を用いた居宅療養管理指導の算定を可能とする。
イ 訪問診療において交付された処方箋以外の処方箋に係る情報通信機器を用いた居宅療養管理指導についても算定可能とする。
ウ 居宅療養管理指導の上限である月４回まで算定可能とする。

過疎地域などでサービスの確保が著しく困難と認められる地域について、特別地域加算の対象地域として告示で指定されるものについては、前回の改正以降、対象地域の追加や除外が必要な場合、自治体からの必要性などの意見を聴取し、見直しが行われることとなりました。

過疎地域などでサービスの確保が著しく困難と認められる地域について、特別地域加算の対象地域として告示で指定されるものについては、前回の改正以降、対象地域の追加や除外が必要な場合、自治体からの必要性などの意見を聴取し、見直しが行われることとなりました。

居宅療養管理指導について、事業所のほとんどがみなし指定であることや、体制整備に関する更なる周知の必要性等を踏まえ、令和6年3月31日までとされている以下の義務付けに係る経過措置期間を3年間延長することとしました。

• 虐待の発生又はその再発を防止するための措置
• 業務継続計画の策定等

本記事は、以下の最新資料を基に作成されています。

今後、厚生労働省からの解釈通知や各自治体による詳細な通知・資料が公開される予定です。具体的な解釈や申請手続きについては、その都度、最新の情報をご確認のうえ、ご判断ください。