高齢者住宅（サ高住・住宅型有料老人ホーム）の実地指導（運営指導）の対策とは？

実地指導は行政の担当者が事業所を訪れ、適正な介護保険サービスが運営されているかを調査するものです。突然実地指導のお知らせが届くと驚かれる事業所様も多いのではないでしょうか。

介護保険法や指定基準に違反が見つかれば、監査に発展し、行政処分や介護報酬の返還を求められる可能性があります。しかし、実地指導は全ての事業所に平等に実施されるものであり、不正を暴くことが目的ではありません。むしろ、事業所運営の見直しや改善の機会と捉え、前向きに対応することが大切です。

本記事では、実地指導とは何かや、監査との違い、高齢者住宅にて必要な対策や書類について解説します。実地指導対策を通して、適切な事業所運営を目指しましょう。

実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が介護サービス事業所を訪問し、適切な事業所運営が行われているかを確認する手続きです。行政が行う指導には大きく分けて「集団指導」と「実地指導」の二種類があります。

集団指導は、指定申請先となる管轄行政が主催し、複数の介護事業所を一箇所に集めて開催する形式です。一方、実地指導は、個々の介護サービス事業所を対象に直接行われることが特徴です。

実地指導の頻度については、事業所の指定有効期間内に少なくとも1回は実施されることを基本としており、全ての事業所において定期的に実施されるものとされています。

実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。

「良質なケアが提供される体制を維持すること」は、サービス利用者や社会だけでなく、介護事業所にとっても極めて重要な課題です。つまり、実地指導は「行政との対立」ではなく、行政と協力しながら、介護保険制度やサービスの健全な運営を継続していくための重要な取り組みといえます。

実地指導の主な内容は、介護サービスの実施状況指導・最低基準等運営体制指導・報酬請求指導の3つです。

介護サービスの実施状況指導は、ケアマネジメント・プロセスに基づくサービス実施がされているか、高齢者虐待や適切な手続きを経ていない身体拘束が行われていないか確認されます。虐待や身体拘束に関わる行為やそれらがもたらす影響についての理解を深め、防止に向けた取り組みの促進を行います。

最低基準等運営体制指導では、個別の介護サービスの質を確保するための体制に関する事項について確認されます。

報酬請求指導は、以下の点を確認し、適切な運営と請求を促すことを目的としています。

• 報酬基準に基づく実施体制の確保
• 一連のケアマネジメントプロセスに沿ったサービス提供
• 多職種との連携によるサービス実施

上記の基本的な考え方や算定条件に基づいた運営・請求が行われているか、ヒアリングを通じて確認し、指導を行います。この指導は、不適正な請求を防止するとともに、サービスの質を向上させることを目指しています。

実地指導は以下の「介護保険施設等運営指導マニュアル」に基づいて実施されます。

行政から通知が来たとき、それが実地指導なのか、監査なのか、一見わからないことがあります。以下では、実地指導と監査の違いについて解説します。

監査は通常、事前通知が行われないことがほとんどです。しかし、仮に事前通知がある場合には、実地指導とは異なる根拠条文が明確に記載されています。

一方で、実地指導であっても、まれに事前通知が行われないケースがあります。
事前通知がなく行政の担当者が事業所を訪問した際には、実地指導と監査の用語を正確に使い分けていない場合があるため、必ず根拠条文を確認するようにしてください。

実地指導は、事業所が指定基準を遵守し、適切な介護サービスを提供するとともに、正確な介護報酬の請求を行うことを目的として実施されます。そのため、原則としてすべての事業所を対象にランダムで行われます。

一方、監査は、収集した情報から人員基準や設備基準、運営基準などの指定基準違反や不正請求が確認された場合、またはその疑いがある場合に実施されます。
また、監査は運営基準等の指定基準違反や不正請求の疑いに基づいて行われることから、調査内容もそれに応じて具体的かつ厳しい場合が多いです。

実地指導で確認される事項は多岐にわたり、提供するサービスごとに特徴があります。
以下ではサービス付き高齢者住宅にて特に確認される項目を一部ご紹介します。

勤務体制の確保に関する指摘

• 勤務表について、日々の勤務時間、職務の内容、常勤・非常勤の別、管理者との兼務関係等が明確になっていない。
• 職員の兼務関係が勤務表から確認できない。

秘密保持等に関する指摘

• 職員であった者が利用者等の秘密を漏らすことがないよう必要な措置がとられていない

職員の資格証に関する指摘

• 資格が必要な職員の資格証の写しが確認できない。

職員の法定研修に関する指摘

• 職員に対する研修が実施されていない又は研修の記録が確認できない。
• 研修参加者（出席者）以外への周知が行われていない。

衛生関係

• 薬の管理が適切ではない。（利用者の手の届く場所に置かれている。）
• タオル、ヘアブラシが共用されている。
• 検食の保存について、原材料等が一部保存されていない。（入所系等、食事の提供がある場合）
• 調理職員の検便の結果記録が確認できない。（入所系等、食事の提供がある場合）
• 福祉用具の保管及び消毒の委託について、業務の実施状況に関する定期的な確認等が十分にされていない。（福祉用具貸与）

非常災害対策に係る指摘例

• 棚等の転倒防止策が施されていない。避難経路に物が置かれ、避難時の妨げになっている。
• 定期的に避難訓練を行っていない。または実施した記録が確認できない。
• 消防設備の定期点検（機器点検を６月に１回、総合点検を１年に１回実施）が実施されていない。

身体拘束

• 身体拘束に関する利用者家族等からの同意書が確認できない。
• 身体拘束を行った経過観察記録や身体拘束の廃止に向けて検討した状況についての記録が確認できない。

内容及び手続の説明及び同意・運営規程に関する指摘

• 運営規程等に盛り込むことが必要な規定が定められていない。〈運営規程・重要事項説明書・契約書〉
• 介護保険の自己負担額が１割、２割のみ記載されている。〈重要事項説明書・契約書〉
• 介護報酬単位数が（正しく）記載されていない、地域加算額が加味されていない。
• 記録の保存年数が市条例で定める５年間ではなく２年間と記載されている。
• 苦情受付窓口が記載されていない。
• 運営規程の概要等、重要事項が未掲示

サービス計画に関する指摘

• 居宅サービス計画が変更されているが、個別サービス計画が居宅サービス計画に沿って変更されていない。
• 各サービス事業所が居宅介護支援事業所から居宅サービス計画の提出を受けていない。
• 個別サービス計画に利用者の同意を得たことが確認できる書類が整備されていない。または事後に同意を得ている。

サービスの提供の記録に関する指摘

• サービス提供記録の内容が不十分である。

事故・事件報告時の対応に係る指摘

• 「サービスの提供により利用者がけがをし、外部の医療関を受診した」又は「疥癬又はインフルエンザに感染している利用者がいる」等、市へ報告が必要な事例について、事故・事件報告書が介護保険課へ提出されていない。
• ヒヤリハット記録が作成されていない。また作成はされているが、職員間で情報共有されていない。

• 事業所と隣接する敷地内（事業所と建築物が道路等を挟んで設置している場合を含む。）の建物に居住する者に対してサービス提供を行った事例に対し、減算を行っていない。（訪問介護）
• 介護職員処遇改善加算について、賃金改善等の内容を職員に書面で通知したことが確認できない。

サービス付き高齢者住宅でも、有料老人ホームでも、介護保険法による実地指導実地指導で確認される書類は通常の訪問介護事業所と同様で以下の通りです。

• 重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）
• 利用契約書
• サービス担当者会議の記録
• 居宅サービス計画
• サービス提供記録
• 身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
• 訪問介護計画（利用者の同意があったことがわかるもの）
• アセスメントの結果がわかるもの
• モニタリングの結果がわかるもの
• 従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：勤務体制一覧表、勤務実績表）
• 従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、勤怠管理システム）
• 資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
• 管理者の雇用形態がわかるもの
• 管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：勤務体制一覧表、勤務実績表）
• 管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、勤怠管理システム）
• 介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
• 請求書
• 領収書
• 運営規程
• サービス提供記録
• 従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：勤務体制一覧表、勤務実績表）
• 雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
• 研修の計画及び実績がわかるもの
• 職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
• 業務継続計画
• 研修の計画及び実績がわかるもの
• 訓練の計画及び実績がわかるもの
• 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
• 感染症の予防及びまん延の防止のための指針
• 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの
• 個人情報の利用に関する同意書
• 従業者の秘密保持誓約書
• パンフレット／チラシ
• web広告
• 苦情の受付簿
• 苦情への対応記録
• 市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
• 事故に際して採った処置の記録
• 損害賠償の実施状況がわかるもの
• 虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状況及び結果がわかるもの
• 虐待の防止のための指針
• 虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
• 担当者を置いていることがわかるもの

これらの資料は、サービスの質や適切なサービス提供のために必要な帳票類が整備されているかを確認するためのものです。サービス種別によって必要な資料は異なるため、年に一度以上の自己点検を行い、帳票の整備状況を確認することが重要です。

事前提出書類の準備中に不備が発覚した場合、最も避けるべき行為は書類の「偽造」です。

例えば、障がい福祉サービスでは、利用者のサービス提供記録やモニタリング記録を適切に作成・保管することが求められています。もし特定の月の記録が抜けている場合でも、実際にサービス提供やモニタリングを行い、メモや記録が残っているのであれば、後から記録を作成すること自体は問題ありません。
しかし、実際にはサービス提供やモニタリングを行っていないにもかかわらず、あたかも実施したかのような記録を作成する行為は、明確な「偽造」に該当します。

監査において、介護事業所が報告や帳簿書類の提出・提示命令に従わず、または虚偽の報告をした場合、これ自体が指定の効力停止や指定取消処分の理由となります。さらに、実地指導中に偽造が発覚した場合、具体的な不正の疑いが明らかになれば監査に切り替えられ、厳しい行政処分を受ける可能性が高まります。

一方で、書類に不備があった場合でも、真摯に反省し、改善に向けた姿勢や取り組みを示せば、指定の効力停止や指定取消といった重い行政処分に至ることはまれです。実地指導前の事前確認で不備を発見した場合には、指摘される前に改善策を示すことを検討しましょう。

自己点検票とは、介護保険法で定められた基準（人員基準・設備基準・運営基準）や介護報酬の算定が適切に行われているかを、事業所が自ら確認するためのチェックリストです。自己点検を行うことで、実地指導のよくある指摘事項を把握し、対策することができます。実地指導（運営指導）を受ける事業所は、指導の実施前に自己点検票を活用して事前チェックを行うことが求められます。指定権者のホームページから自己点検票をダウンロードし、内容を確認しましょう。
ここでは一例として、東京都が公開している通所介護事業の自己点検票を基に、その一部の内容をご紹介します。

• 入居者の福祉を重視するとともに、安定的かつ継続的な事業運営を確保していますか。特に、介護サービスを提供するサービス付き高齢者向け住宅にあっては、入居者の個人としての尊厳を確保しつつ福祉の向上を図っていますか。
• 入居者等に対し、サービス内容等の情報を開示するなどにより運営について理解を得るように努め、入居者等の信頼確保に努めていますか。
• 法、老人福祉法、介護保険法その他関係法令及び指針を満たすだけでなく、より高い水準の運営に向けて努力していますか。
• 特定の事業者によるサービスを利用させるような入居契約を締結するなどの方法により、入居者が希望する医療・介護保険サービスを登録事業者が妨げていませんか。

• 建築基準法、消防法等を厳守し、入居者が安全で快適な日常生活を営むのに適した規模及び構造設備等の設置に努めていますか。
• 避難設備、消火設備、警報設備その他地震、火災、ガスもれ等の防止や事故・災害に対応するための設備について、建築基準法、消防法、その他関係法令等を遵守するとともに緊急通報装置を設置する等により、入居者の心身の状況を把握できる構造となっていますか。

• 状況把握サービス及び生活相談サービスを提供するために必要な数の職員を配置するとともに、有料老人ホームであるサービス付き高齢者向け住宅にあっては、入居者の数及び提供するサービス内容に応じ、その呼称にかかわらず、次の職員を配置していますか。
  □管理者
  □栄養士
  □調理員
• 状況把握サービス及び生活相談サービスを提供する職員が、サービス付き高齢者向け住宅の敷地又は当該敷地に隣接し、若しくは近接する土地に存する建物に常駐することが求められる時間帯は、概ね９時から１７時とし、少なくとも1名が常駐していますか。
• 介護サービスを提供するサービス付き高齢者向け住宅の場合は、上記の他、提供する介護サービスの内容に応じ配置されていますか。
  ①要介護者等を直接処遇する職員（介護職員及び看護職員をいう。以下「直接処遇職員」という。）については、介護サービスの安定的な提供に支障がない職員体制となっていますか。
  ②看護職員については、健康管理に必要な数の看護師（看護師の確保が困難な場合には、准看護師を充てることができる。）を配置していますか。
  ③日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う能力を有する機能訓練指導員を配置していますか。
  ④介護サービスの責任者の地位にある者は、高齢者の介護について知識及び経験を有していますか。
• 入居者の実態に即し、夜間の介護、緊急時に対応できる数の職員を配置していますか。
• 採用時・採用後定期的に職員向け研修を実施していますか。
• 状況把握サービス及び生活相談サービスを提供する職員並びに直接処遇職員については、高齢者の心身の特性、実施するサービスのあり方及び内容、介護に関する知識及び技術、作業手順等について研修を行っていますか。
• 介護に直接携わる職員に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じていますか。
• 採用時及び採用後において定期的に健康診断を実施し、就業中の衛生管理について十分な点検を行っていますか。
• 職場において行われる性的な言動、優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより職員の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じていますか。

• 緊急時において迅速かつ適切に対応できるよう、入居者及びその身元引受人等の氏名及び連絡先を記載した名簿を整備していますか。
• 以下について整備し、２年間保存していますか。
  ①登録住宅の修繕及び改修の実施状況
  ②入居者からの金銭の受領の記録
  ③入居者に提供した次の高齢者生活支援サービスの内容
  ・状況把握サービス
  ・生活相談サービス
  ・入浴、排せつ、食事等の介護に関するサービス
  ・食事の提供に関するサービス
  ・調理、洗濯、掃除等の家事に関するサービス
  ・心身の健康の維持及び増進に関するサービス
  ④緊急やむを得ず入居者に身体的拘束を行った場合にあっては、その態様及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由
  ⑤高齢者生活支援サービスに係る入居者及びその家族からの苦情の内容
  ⑥高齢者生活支援サービスの提供により入居者に事故が発生した場合は、その状況及び事故に際して採った処置の内容
  ⑦サービス付き高齢者向け住宅の管理又は高齢者生活支援サービスの提供を委託により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該事業者の商号、名称又は氏名及び住所並びに委託に係る契約事項及び業務の実施状況
• 名簿及び帳簿における個人情報に関する取扱いについては、個人情報の保護に関する法律等を遵守していますか。
• 感染症や非常災害の発生時において、入居者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための業務継続計画を策定し、当該計画に従い必要な措置を講じていますか。
• 職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施していますか。
• 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行っていますか。
• 非常災害に対する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、定期的に職員に周知するとともに、避難、救出その他必要な訓練を行っていますか。
• 訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めていますか。
• 感染症が発生し、又はまん延しないように次に掲げる措置を講じていますか。
  ①感染症予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会(テレビ電話装置等を活用して行うことができる。)をおおむね６月に１回以上開催し、その結果について、職員に周知を徹底していますか。
  ②感染症予防及びまん延の防止のための指針を整備していますか。
  ③職員に対し、感染症予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施していますか。
• 事故、災害及び急病・負傷に迅速かつ適切に対応できるよう具体的な計画を立てるとともに、避難等必要な訓練を定期的に行っていますか。
• 入居者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ、医療機関と協力する旨及びその協力内容を取り決めていますか。
• あらかじめ、歯科医療機関と協力する旨及びその協力内容を取り決めておくよう努めていますか。
• 協力医療機関（協力歯科医療機関含む。以下同じ。）との協力内容及び協力医療機関の診療科目、協力科目等について入居者に周知していますか。
• 入居者が医療機関を自由に選択することを妨げていませんか。
• 医療機関から入居者を患者として紹介する対価として金品を受領すること等により、入居者が当該医療機関において診療を受けるように誘引してはないですか。
• 入居者が適切に健康相談や健康診断が受けられるよう、協力医療機関による医師の訪問や、嘱託医の確保などの支援に努めていますか。
• 近隣に設置されている介護サービス事業所について、入居者に情報提供していますか。
• 入居者の介護保険サービスの利用にあっては、登録事業者及び登録事業者と関係のある事業者など特定の事業者からのサービス提供に限定又は誘導していないですか。
• 入居者が希望する介護保険サービスの利用を妨げていませんか。
• 運営懇談会(テレビ電話装置等を活用して行うことができる。)を設置していますか。
• 運営懇談会は、管理者、職員及び入居者によって構成されていますか。
• 運営懇談会の開催にあたっては、入居者（入居者のうち要介護者等についてはその身元引受人等）に周知し、必要に応じて参加できるように配慮していますか。
• 外部からの点検が働くよう、第三者的立場にある学識経験者、民生委員などを加えるよう努めていますか。
• 下記について定期的に報告し、説明するとともに、入居者の要望、意見を運営に反映させるよう努め、その記録の整理保存に努めていますか。
  □入居者の状況
  □サービスの提供の状況
  □管理費、食費その他の入居者が登録事業者に支払う金銭に関する収支等の内容

実地指導（運営指導）において指摘や指導を受けないために、以下の対策ポイントを押さえておきましょう。

1.算定要件の理解と確認
基本報酬や加算の算定要件を正しく理解し、要件を満たした上で適切に算定されているか確認します。

2.介護報酬と実績の一致確認
請求した介護報酬と実際のサービス提供実績に差異がないかを定期的にチェックします。

3.書類の定期的な確認
書類に不備がないか、日頃から定期的に確認を行います。

4.記録の適切な保管
研修の実施状況や利用者から寄せられた苦情の内容を記録し、必要に応じて確認できるようにしておきます。

5.整理整頓と清潔な環境維持
事務所内を常に整理整頓し、清潔な状態を保つよう努めます。

これらのポイントを実践することで、実地指導時の指摘や指導を未然に防ぐことができます。

A.当日に来所する職員の人数や氏名、担当部署については、事前に送付される通知書に記載されています。部署ごとに調査に来る場合もあるため、職員数が多くても過度に身構える必要はありません。

A.実地指導は事前に日時が通知されるため、当日はシフト調整を行い、事業所の運営状況やサービス提供に詳しい職員（運営担当者、人員担当者、利用者担当者など）を可能な限り出勤してもらう必要があります。
その場で的確に回答することで、事業所が適切に運営されていることを印象付け、信頼度の向上や追加調査の軽減につながります。

ただし、質問内容によっては、必ずしもその場で全て回答する必要はありません。
例えば、「正確な回答のため、関連書類を確認した後で改めてお答えします」のように回答することも可能です。ですが、質問に対して多く「分かりません」と答えると、事業所に対する不信感を招く恐れがあるため注意が必要です。

A.実地指導の所要時間は、事前に送付される通知書に具体的な時間が記載されていますが、基本的には丸一日がかりと考えておくべきです。そのため、対応する職員については、シフトを調整し、可能な限り時間を確保できるようにしておいてください。

高齢者住宅（サ高住・住宅型有料老人ホーム）の実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が高齢者住宅を訪問し、適切な事業所運営が行われているかを確認する手続きです。実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。

実地指導での調査の内容の主たる部分は、事前に準備を求められる書類関係のチェックです。実地指導のお知らせが届いてから慌てないためにも日々の書類管理を徹底することが非常に重要です

実地指導の際に慌てないためにも、日頃から書類の整理を行っておくことは非常に重要です。その際、書類管理を紙で行っていると、以下のようなお悩みがある事業所様も多いのではないでしょうか？

• 紙での介護記録の保管は保管場所の確保が難しい
• カンファレンスや実地指導の際に過去の情報をすぐに取り出せない
• セキュリティ面で不安がある

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