介護の基礎知識
ケアマネ(居宅介護支援)の実地指導(運営指導)の対策とは?

実地指導は行政の担当者が事業所を訪れ、適正な介護保険サービスが運営されているかを調査するものです。突然実地指導のお知らせが届くと驚かれる事業所様も多いのではないでしょうか。
介護保険法や指定基準に違反が見つかれば、監査に発展し、行政処分や介護報酬の返還を求められる可能性があります。しかし、実地指導は全ての事業所に平等に実施されるものであり、不正を暴くことが目的ではありません。むしろ、事業所運営の見直しや改善の機会と捉え、前向きに対応することが大切です。
本記事では、実地指導とは何かや、監査との違い、居宅介護支援にて必要な対策や書類について解説します。実地指導対策を通して、適切な事業所運営を目指しましょう。
実地指導とは
実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が介護サービス事業所を訪問し、適切な事業所運営が行われているかを確認する手続きです。行政が行う指導には大きく分けて「集団指導」と「実地指導」の二種類があります。
集団指導は、指定申請先となる管轄行政が主催し、複数の介護事業所を一箇所に集めて開催する形式です。一方、実地指導は、個々の介護サービス事業所を対象に直接行われることが特徴です。
実地指導の頻度については、事業所の指定有効期間内に少なくとも1回は実施されることを基本としており、全ての事業所において定期的に実施されるものとされています。
実地指導の目的
実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。
「良質なケアが提供される体制を維持すること」は、サービス利用者や社会だけでなく、介護事業所にとっても極めて重要な課題です。つまり、実地指導は「行政との対立」ではなく、行政と協力しながら、介護保険制度やサービスの健全な運営を継続していくための重要な取り組みといえます。
実地指導の内容
実地指導の主な内容は、介護サービスの実施状況指導・最低基準等運営体制指導・報酬請求指導の3つです。
介護サービスの実施状況指導
介護サービスの実施状況指導は、ケアマネジメント・プロセスに基づくサービス実施がされているか、高齢者虐待や適切な手続きを経ていない身体拘束が行われていないか確認されます。虐待や身体拘束に関わる行為やそれらがもたらす影響についての理解を深め、防止に向けた取り組みの促進を行います。
最低基準等運営体制指導
最低基準等運営体制指導では、個別の介護サービスの質を確保するための体制に関する事項について確認されます。
報酬請求指導
報酬請求指導は、以下の点を確認し、適切な運営と請求を促すことを目的としています。
- 報酬基準に基づく実施体制の確保
- 一連のケアマネジメントプロセスに沿ったサービス提供
- 多職種との連携によるサービス実施
上記の基本的な考え方や算定条件に基づいた運営・請求が行われているか、ヒアリングを通じて確認し、指導を行います。この指導は、不適正な請求を防止するとともに、サービスの質を向上させることを目指しています。
実地指導は以下の「介護保険施設等運営指導マニュアル」に基づいて実施されます。
参照:介護保険施設等 運営指導マニュアル実地指導と監査の違い

行政から通知が来たとき、それが実地指導なのか、監査なのか、一見わからないことがあります。以下では、実地指導と監査の違いについて解説します。
事前通知のあり・なし
監査は通常、事前通知が行われないことがほとんどです。しかし、仮に事前通知がある場合には、実地指導とは異なる根拠条文が明確に記載されています。
一方で、実地指導であっても、まれに事前通知が行われないケースがあります。
事前通知がなく行政の担当者が事業所を訪問した際には、実地指導と監査の用語を正確に使い分けていない場合があるため、必ず根拠条文を確認するようにしてください。
実施の目的
実地指導は、事業所が指定基準を遵守し、適切な介護サービスを提供するとともに、正確な介護報酬の請求を行うことを目的として実施されます。そのため、原則としてすべての事業所を対象にランダムで行われます。
一方、監査は、収集した情報から人員基準や設備基準、運営基準などの指定基準違反や不正請求が確認された場合、またはその疑いがある場合に実施されます。
また、監査は運営基準等の指定基準違反や不正請求の疑いに基づいて行われることから、調査内容もそれに応じて具体的かつ厳しい場合が多いです。
居宅介護支援の実地指導のチェック項目

実地指導で確認される事項は多岐にわたり、提供するサービスごとに特徴があります。
以下では居宅介護支援にて特に確認される項目を一部抜粋してご紹介します。
個別サービスの質に関する事項
- 重要事項を記した文書について、利用申込者又はその家族へ交付し説明を行い利用申込者の同意を得ているか
- 重要事項説明書の内容に不備等はないか
- 利用者の日常生活全般を支援するため介護保険以外の保健医療・福祉サービス等の利用も含めて居宅サービス計画上に位置づけるよう努めているか
- 利用者が有する能力、その置かれている環境等を評価し、利用者が自立した生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握(アセスメント)しているか
- アセスメントのため、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接しているか
- サービス担当者会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有し、担当者からの専門的な見地からの意見を求めているか など
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
- 利用者に対し、従業者の員数は適切であるか
- 必要な資格は有しているか
- 専門員証の有効期限は切れていないか
- 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か
- 被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期限を確認しているか など
居宅介護支援の実地指導で確認される標準確認文書

居宅介護支援の実地指導で確認される書類は以下の通りです。
- 重要事項説明書(利用申込者の同意があったことがわかるもの)
- 内容及び手続きの説明に対して利用申込者の理解を得られたことがわかるもの(例:利用申込者の署名文書)
- 利用契約書
- アセスメントの結果記録
- サービス担当者会議の記録
- 居宅サービス計画
- 支援経過記録等
- モニタリングの結果記録
- 個別サービス計画
- 身体的拘束等の記録(身体的拘束等がある場合)
- 従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの(例:勤務体制一覧表、勤務実績表)
- 従業者の勤怠状況がわかるもの(例:タイムカード、勤怠管理システム)
- 資格要件に合致していることがわかるもの(例:資格証の写し)
- 管理者の雇用形態がわかるもの
- 管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの(例:勤務体制一覧表、勤務実績表)
- 管理者の勤怠状況がわかるもの(例:タイムカード、勤怠管理システム)
- 介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
- 運営規程
- 従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの(例:勤務体制一覧表、勤務実績表)
- 雇用の形態(常勤・非常勤)がわかるもの
- 研修の計画及び実績がわかるもの
- 職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
- 業務継続計画
- 訓練の計画及び実績がわかるもの
- 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
- 感染症の予防及びまん延の防止のための指針
- 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの
- 個人情報の利用に関する同意書
- 従業者の秘密保持誓約書
- パンフレット/チラシ
- Web広告
- 苦情の受付簿
- 苦情への対応記録
- 市町村、利用者家族等への連絡状況がわかるもの
- 事故に際して採った処置の記録
- 損害賠償の実施状況がわかるもの
- 虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状況及び結果がわかるもの
- 虐待の防止のための指針
- 虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
- 担当者を置いていることがわかるもの
これらの資料は、サービスの質や適切なサービス提供のために必要な帳票類が整備されているかを確認するためのものです。サービス種別によって必要な資料は異なるため、年に一度以上の自己点検を行い、帳票の整備状況を確認することが重要です。
各サービス種別で求められる書類については、厚生労働省が提供している「確認項目及び確認文書」の資料を参照してください。
参考:厚生労働省 確認項目及び確認文書必要書類がない場合
事前提出書類の準備中に不備が発覚した場合、最も避けるべき行為は書類の「偽造」です。
例えば、居宅介護支援では、利用者のサービス提供記録やモニタリング記録を適切に作成・保管することが求められています。もし特定の月の記録が抜けている場合でも、実際にサービス提供やモニタリングを行い、メモや記録が残っているのであれば、後から記録を作成すること自体は問題ありません。
しかし、実際にはサービス提供やモニタリングを行っていないにもかかわらず、あたかも実施したかのような記録を作成する行為は、明確な「偽造」に該当します。
監査において、介護事業所が報告や帳簿書類の提出・提示命令に従わず、または虚偽の報告をした場合、これ自体が指定の効力停止や指定取消処分の理由となります。さらに、実地指導中に偽造が発覚した場合、具体的な不正の疑いが明らかになれば監査に切り替えられ、厳しい行政処分を受ける可能性が高まります。
一方で、書類に不備があった場合でも、真摯に反省し、改善に向けた姿勢や取り組みを示せば、指定の効力停止や指定取消といった重い行政処分に至ることはまれです。実地指導前の事前確認で不備を発見した場合には、指摘される前に改善策を示すことを検討しましょう。
居宅介護支援の実地指導のチェックリスト・自己点検票とは?

自己点検票とは、介護保険法で定められた基準(人員基準・設備基準・運営基準)や介護報酬の算定が適切に行われているかを、事業所が自ら確認するためのチェックリストです。実地指導(運営指導)を受ける事業所は、指導の実施前に自己点検票を活用して事前チェックを行うことが求められます。そのため、指定権者のホームページから自己点検票をダウンロードし、内容を確認しましょう。
ここでは一例として、東京都が公開している居宅介護支援の自己点検票を基に、その一部の内容をご紹介します。
人員基準
- 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援事業所ごとに指定居宅介護支援の提供に当たる介護支援専門員であって常勤の者を、利用者の数が35又はその端数を増すごとに1として置いているか。ただし、当該増員に係る介護支援専門員については非常勤とすることを妨げるものではない。
- 非常勤の介護支援専門員は、介護保険施設の常勤専従の介護支援専門員との兼務となっていないか。
運営に関する基準
- 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該指定居宅介護支援の提供の開始について利用申込者の同意を得ているか。
- 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、当該利用者に係る介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めているか。
- 保険給付の請求のための証明書の交付
指定居宅介護支援事業者は、提供した指定居宅介護支援について利用料の支払を受けた場合は、当該利用料の額等を記載した指定居宅介護支援提供証明書を利用者に対して交付しているか。 - 指定居宅介護支援の基本取扱方針
(1) 指定居宅介護支援は、要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに、医療サービスとの連携に十分配慮して行われているか。
(2) 指定居宅介護支援事業者は、自らその提供する指定居宅介護支援の質の
評価を行い、常にその改善を図っているか。
介護給付費の算定および取り扱い
- 指定居宅介護支援に要する費用の額は、平成 12 年厚生省告示第 20 号の別表「指定居宅介護支援介護給付費単位数表」により算定しているか。
- 指定居宅介護支援に要する費用の額は、平成27年厚生労働省告示第93号(厚生労働大臣が定める1単位の単価)に定める1単位の単価に(1)の別表に定める単位数を乗じて算定しているか。
- 指定居宅介護支援事業に要する費用の額を算定した場合において、その額に1円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てて計算しているか。
実地指導のポイント

実地指導(運営指導)において指摘や指導を受けないために、以下の対策ポイントを押さえておきましょう。
1.算定要件の理解と確認
基本報酬や加算の算定要件を正しく理解し、要件を満たした上で適切に算定されているか確認します。
2.介護報酬と実績の一致確認
請求した介護報酬と実際のサービス提供実績に差異がないかを定期的にチェックします。
3.書類の定期的な確認
書類に不備がないか、日頃から定期的に確認を行います。
4.記録の適切な保管
研修の実施状況や利用者から寄せられた苦情の内容を記録し、必要に応じて確認できるようにしておきます。
5.整理整頓と清潔な環境維持
事務所内を常に整理整頓し、清潔な状態を保つよう努めます。
これらのポイントを実践することで、実地指導時の指摘や指導を未然に防ぐことができます。
実施指導に関するQ&A
Q.当日は何人の職員が来るの?
A.当日に来所する職員の人数や氏名、担当部署については、事前に送付される通知書に記載されています。部署ごとに調査に来る場合もあるため、職員数が多くても過度に身構える必要はありません。
Q.質問には全て答えなければならないの?
A.実地指導は事前に日時が通知されるため、当日はシフト調整を行い、事業所の運営状況やサービス提供に詳しい職員(運営担当者、人員担当者、利用者担当者など)を可能な限り出勤してもらう必要があります。
その場で的確に回答することで、事業所が適切に運営されていることを印象付け、信頼度の向上や追加調査の軽減につながります。
ただし、質問内容によっては、必ずしもその場で全て回答する必要はありません。
例えば、「正確な回答のため、関連書類を確認した後で改めてお答えします」のように回答することも可能です。ですが、質問に対して多く「分かりません」と答えると、事業所に対する不信感を招く恐れがあるため注意が必要です。
Q.実地指導にかかる時間はどのくらい?
A.実地指導の所要時間は、事前に送付される通知書に具体的な時間が記載されていますが、基本的には丸一日がかりと考えておくべきです。そのため、対応する職員については、シフトを調整し、可能な限り時間を確保できるようにしておいてください。
まとめ
居宅介護支援の実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が居宅介護支援事業所を訪問し、適切な事業所運営が行われているかを確認する手続きです。実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。
実地指導での調査の内容の主たる部分は、事前に準備を求められる書類関係のチェックです。実地指導のお知らせが届いてから慌てないためにも日々の書類管理を徹底することが非常に重要です。
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実地指導の際に慌てないためにも、日頃から書類の整理を行っておくことは非常に重要です。その際、書類管理を紙で行っていると、以下のようなお悩みがある事業所様も多いのではないでしょうか?
- 紙での介護記録の保管は保管場所の確保が難しい
- カンファレンスや実地指導の際に過去の情報をすぐに取り出せない
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