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介護の基礎知識

障がい福祉サービスの「上限管理」とは?

上限額管理とは、利用者が複数の事業所を利用し、ひと月あたりの利用者負担額が負担上限月額を超過する場合、利用者の自己負担額の上限を管理・調整するための事務作業です。
この記事では、障がい福祉サービスにおける上限額管理について、分かりやすく解説していきますので、ぜひ参考にしてください。

障がい福祉サービスの上限額管理とは?

上限額管理とは、障害福祉サービスの利用者のうち、1か月あたりの自己負担額が負担上限月額を超える可能性がある方に対し、利用者の負担を上限額までに調整する事務作業です。

原則として、障害福祉サービスの利用者負担は利用料金の1割ですが、複数の事業所からサービスを利用している場合など、自己負担額が負担上限月額を超える可能性があります。このような場合に備え、負担上限月額を管理する事業所をあらかじめ指定し、利用者の負担額を適切に調整します。

上限額管理に該当する障がい福祉サービス

上限額管理に該当する障がい福祉サービスは以下の通りです。

  • 児童発達支援
  • 放課後等デイサービス
  • 居宅系サービス(居宅介護、重度訪問介護、同行援護など)
  • 就労系サービスなど

上限額管理の対象者

  • 市町村が認定した場合
    障害福祉サービスの支給決定時に、利用料金の自己負担額が負担上限月額を超える可能性があると市町村が判断した方。
  • 複数の事業所を利用している場合
    1か月の間に複数の事業所からサービスを受けている方。

ただし、負担上限月額が0円の方は、これらの条件を満たしていても上限額管理の対象外となります。負担上限月額が0円とは、利用者が介護や障害福祉サービスを利用しても自己負担額が一切かからないことを意味します。つまり、すべてのサービス費用が公費でまかなわれる状態です。

前年度に上限額管理の対象だった方でも、年度改訂によって負担上限月額が0円に変更された場合は、改訂後は対象外となります。

上限額管理の対象者の確認方法

上限額管理の対象者かどうかは、障害福祉サービス受給者証で確認できます。受給者証の「利用者負担上限額管理対象者の有無」の欄に「該当」と記載があれば対象となり、上限額管理を行う事業所の名称も記載されています。

上限管理額は何円か?

障害福祉サービスの自己負担は、所得に応じて以下の区分に分けられます。ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。上限管理の額は、利用者の受給者証に記載されていますので、確認して下さい。

  • 生活保護
    世帯の収入状況:生活保護受給世帯
  • 低所得
    世帯の収入状況:市町村民税非課税世帯
  • 一般1 成人
    世帯の収入状況:市町村民税課税世帯(所得割16万円未満)※入所施設利用者
  • 一般1 児童
    世帯の収入状況:市町村民税課税世帯(所得割28万円未満)
  • 一般2
    世帯の収入状況:上記以外

上限管理額の考え方

上限管理の必要性や基本情報がわかったところで、上限管理額のお金の動きについても以下にて解説します。

上限管理額の基本の考え方

国保連での請求が行われても、全額が給付金として事業所に入金されるわけではありません。上限額管理に基づく負担分については、事業所が利用者に対して直接請求する必要があります。

なお、上限管理額が0円の場合は、利用者への直接請求は発生せず、請求分はすべて国保連から給付金として支払われます。

下記の図にて詳細を説明していますので、ご確認ください。

複数の事業所を使っている場合の上限管理額

上限管理は、利用者が複数の事業所(同一サービス)を利用している場合に実施する必要があります。以下の図は、2事業所を利用している場合の例を示していますが、複数の事業所を利用するケースも存在します。

利用者負担上限額管理加算

利用者負担額合計額の管理を行った場合に150単位が算定されます。
上限管理事務を行えば算定されるので、当該事業者の利用がなくても管理事務をしていれば算定されます。

上限額管理を行う事業所の決め方

利用者が複数事業所を利用している場合、サービス提供事業所のいずれかが上限額管理事業所に選ばれます。以下では事業所の決定基準や手続き、業務の流れを説明します。

上限額管理を行う事業所の決定基準

上限額管理を担当する事業所は、以下の観点から総合的に判断されます。

1.標準的な報酬の多寡:事業所で提供されるサービスの量。
2.利用者負担を徴収する便宜:生活面を含めた利用者との関係性や利便性。
3.事務処理の体制:事業所の事務作業や管理体制の整備状況。

これらを踏まえ、上限額管理を行う事業所が決定されます。

上限額管理事業所の登録手続きの流れ

上限額管理事業所を登録する際は、以下の手順に従って手続きを進めます。

1.書類の提出
上限額管理の対象者に確認を取り、上限額管理を行う事業所が「利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書」と「障害福祉サービス受給者証」を市区町村の担当窓口へ提出します。

2.市区町村での手続き完了
市区町村での手続きが完了した後、受給者証は上限額管理対象者に返却されます。

3.その他事業所への連絡
上限額管理対象者が利用している他の事業所に対して、自事業所が上限額管理事業所に指定された旨を連絡します。

特に、3の連絡を怠った場合、上限額管理事務が正常に機能せず、利用者や他事業所に影響が及ぶ可能性があります。必ず速やかに連絡を行い、円滑な運営を心がけましょう。

上限額管理業務を踏まえた国保連請求の流れ

以下では、障がい福祉サービスにおける国保連請求について、自事業所が上限額管理事業所の場合・他事業所が上限額管理事業所の場合で分けてご説明します。

まず、サービス提供前に事業所と利用者様との契約を行い、個別支援計画の作成を行います。サービス提供月の月末までにサービス提供実績記録票の確認と利用予定表の作成を行います。サービス提供月の月末~翌月頭頃までに、実績の作成を行います。

自事業所が上限額管理事業所の場合は、3日までに他事業所から提出される「利用者負担額一覧表」を受け取り、6日までに当該利用者の利用者負担額を上限管理し「利用者負担上限額管理結果表」を他事業所に提出します。

他事業所が上限額管理事業所の場合は、3日までに上限額管理事業所へ「利用者負担額一覧表」を提出し、6日までに上限額管理事業所から提出される「利用者負担上限額管理結果表」を受け取ります。

10日までに国保連への書類作成と請求を行い、10日~利用者負担金の集金を行います。サービス提供の翌々月の15日~20日前後に国保連から給付金の振込が行われます。

上限額管理業務で使用する書類

障がい福祉サービスにおける上限額管理業務で作成・提出する書類を説明します。上限額管理業務では、主に下記の書類を扱います。

  • 介護給付費・訓練等給付費等請求書・明細書
    国保連に介護給付費・訓練等給付費を請求する際に提出する書類です。請求する事業所の情報や請求金額、サービス提供内容などを記載します。
  • サービス提供(実績)票
    利用者が実際に受けた介護サービスの内容や提供日、時間帯などを記録した書類です。これを基に給付費を請求します。
  • 利用者負担上限額管理結果票
    自事業所が上限額管理事業所の場合、該利用者の利用者負担額が上限額を超えないよう調整し、他事業所へ提出します。
  • 利用者負担額一覧表
    利用者負担額一覧表は、上限額管理対象者が利用しているサービス事業所(上限額管理事業所を除く)が作成し、上限額管理事業所へ提出する書類です。名前の通り、上限額管理対象者の利用者負担額が一覧で記載されています。

上限額管理業務を行う際には介護ソフトが便利

介護ソフトは、上限額管理業務の正確さ・効率を向上させる以外にも、以下の通り様々なメリットがあります。

上限額管理機能
利用者ごとの上限額を確認・管理することができます。
国保連請求の際の返戻リスク軽減
自動計算機能や警告機能により、不備のある請求を未然に防ぐことが可能です。
書類の記載ミスの防止
必須項目の入力チェック機能が備わっており、記載漏れや入力ミスを防ぎます。
業務効率化
ケアプラン作成や実績記録の作成が簡単になり、手作業に比べて作業時間を大幅に短縮できます。
情報管理の一元化
利用者情報やサービス記録を一元的に管理できるため、情報漏洩や紛失のリスクを軽減します。

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上限額管理機能も付いており、利用者ごとの上限額の確認・管理や上限額管理結果票の作成が可能です。

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