グループホーム（認知症対応型共同生活介護）のレセプト手順 | 国保連への介護保険請求の流れとは？

介護サービス費用を国保連合会へ請求するレセプト業務は、介護事業所の運営に関わる重要な業務です。

この業務を正確に行うには、介護保険請求の仕組みと手順を理解し、必要書類を適切に準備・提出する必要があります。この記事では、グループホームにおける、介護保険請求の基本的な仕組みや手順、さらに払い戻し（返戻）が生じる理由とその対応策についても解説します。最後までお読みいただき、レセプト業務の正確な実施に役立ててください。

介護保険請求（レセプト）業務とは？

介護保険請求（レセプト）業務とは、提供した介護サービスの対価としての介護給付費を国民健康保険団体連合会（以下、国保連）に請求する業務を指します。介護事業所が利用者に提供したサービスの費用のうち、9割(利用者の負担が2割の場合は、8割)を国保連（国民健康保険団体連合会）に請求します。

介護保険請求がなぜ重要かというと、レセプト業務が正確でないと、介護事業所の収益が減少する可能性があるからです。介護サービスの費用の9割～8割は後から国保連に請求するため、介護事業所が一時的に立て替えます。このプロセスが滞ると、立て替えた費用が事業所負担となり、経営に影響を及ぼします。そのため、介護保険請求の仕組みと手順を正確に理解することが欠かせません。

介護報酬請求の仕組み

国保連は、介護保険制度の運営を行っている全国の市町村および特別区（東京23区）である保険者から委託を受け、介護給付費等の審査や支払い業務を担っています。事業所が提出した書類は国保連にて審査され、審査結果とともに各保険者へ提出されます。

保険者から国保連へ支払いがなされ、国保連から事業所へ支払いされるのは翌々月末頃です。つまり、事業所に介護給付費が振り込まれるまでは、介護保険請求から約2ヶ月の期間がかかります。

グループホームの介護報酬の構造

グループホームが受け取る介護報酬の構造は、

• 基本報酬
• 加算・減算

に分類することができます。
基本報酬に各種加算・減算の項目を加減した介護報酬の総額を算定し、負担割合に応じて利用者様と国保連に対して請求を行うことになります。

介護保険請求の仕組みと流れ

居宅介護支援事業所とサービス提供事業所では、介護保険請求の流れやスケジュールが異なります。以下ではグループホーム含む、サービス提供事業所での介護保険請求の流れを解説します。

サービス提供事業所の請求・支払いスケジュール

サービス提供事業所の支払いスケジュールは以下の表の通りです。

事業所がサービスの提供を行ってから、介護給付費が国保連より振り込まれるまでは約2ヶ月の期間がかかります。特に事業所の開業時はサービス提供をしてから2ヶ月間は収入の大部分が入金されないため、その期間の運転資金を確保する必要があります。

まず、サービス提供前に介護事業所と利用者様との契約を行い、介護計画書の作成を行います。サービス提供月の月末までに介護記録を作成し、サービス提供月の月末～翌月頭頃までに、実績の作成を行います。サービス提供月の翌月の10日までに国保連への書類作成と請求を行い、10日～利用者負担金の集金を行います。サービス提供の翌々月に国保連から給付金の振込が行われます。

月遅れ請求について

事業所は、サービス提供月の翌月10日までに国保連へ請求します。ただし、翌月10日までに請求できなかったケースについては、翌々月以降に繰り越して請求することが可能です。
これを「月遅れ請求」と呼び、2年間の時効期間が定められています。

介護保険請求で必要な書類

介護保険請求では、正確な書類作成が必須です。以下に、国保連への提出に必要な主な書類を紹介します。

• 介護給付費請求書/明細書
  国保連に介護給付費を請求する際に提出する書類です。請求する事業所の情報や請求金額、サービス提供内容を記載します。サービス提供事業所は様式第六等のフォーマットに沿って記入して提出します。
• サービス提供（実績）票
  利用者が実際に受けた介護サービスの内容や提供日、時間帯などを記録した書類です。これを基に給付費を請求します。
• その他付随書類
  国保連によっては、利用者に関する補足情報や、特定のサービスに関する追加資料を求められる場合があります。

これらの書類を正確かつ期限内に作成・提出することで、円滑な給付金受給が可能になります。

国保連への請求形式

国保連への請求方法は、「伝送」・「磁気媒体（FD・MO・CD-R）」・「帳票」がありますが、現在は原則、伝送もしくは磁気媒体での電子請求とされています。伝送とは、介護給付費請求に必要なデータをインターネット回線を通じて国保連に送信する業務です。伝送は国保連の提供する介護伝送ソフトでも対応可能ですが、介護ソフトを使用することで、手入力を行わず、簡単に伝送業務が行えます。

※介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令の一部を改正する省令（2014年8月15日公布）により、原則として、請求方法が伝送または電子媒体による請求に限定されましたが、伝送または電子媒体による請求が困難である介護サービス事業所等に配慮するため、一定の場合には書面による請求を可能とする規定が設けられています。

国保連請求の返戻とは？

返戻とは、国保連からの支払いが差し戻されることを指します。返戻が発生する主な理由とその対処方法を以下にまとめます。

主な返戻理由

請求書や記録票の記載ミス

日付や利用者情報、金額の入力間違いが原因となります。
対応策: 提出前に記載内容をダブルチェックすることが重要です。

必要書類の不足

提出書類が不完全、または添付が必要な資料が不足している場合です。
対応策: 提出前に必要書類をリスト化し、すべて揃っているか確認しましょう。

返戻が発生した場合は、速やかに原因を特定し、修正後に再請求を行うことが大切です。返戻が続くと、事業所のキャッシュフローに悪影響を与えるため、できる限り早く原因を改善する体制を整える必要があります。

グループホームの介護保険請求業務の注意点

グループホームが介護保険請求を行う際には、以下の点に注意が必要です。

注意点① 返戻になると支払いが行われない

返戻とは、介護給付費明細書に記載ミスがある場合に、国保連から事業所へ介護給付費明細書が返却されることを指します。返戻となった介護給付費明細書は、再請求を行わなければ支払いを受けることができません。

注意点② 支払決定後に間違いに気づくと過誤申立が必要

過誤申立とは、介護給付費明細書が国保連で審査・支払いされた後に誤りが判明した場合、支払いを受けた介護給付費を返還し、修正した内容で再請求を行うための手続きです。
この手続きを行うと、返還および再請求のプロセスを経るため、介護給付費の入金が遅れる可能性があります。過誤申立を行わないためにも、請求内容の正確性を確認した上で、提出することが重要です。

注意点③ 要介護度が未定の利用者は月遅れ請求になる

グループホームでは、要介護認定審査中の利用者を受け入れるケースもあります。この場合、国保連への請求日までに要介護認定の結果が判明していないと、月遅れ請求となります。要介護認定の結果が出た時点で速やかに請求できるよう、事前に準備を整えておくことが大切です。

グループホームの介護保険請求業務でミスを減らすには？

上記でご紹介したように、介護保険請求業務においてミスが発生すると、返戻や過誤申立による支払い遅延や返金といった問題が生じるため、介護保険請求業務のミスを減らしたいと考える事業所は多いでしょう。

介護保険請求業務のミスを減らすためには、以下の対策が有効です。

• ダブルチェック体制の構築
  請求業務における転記ミスを防ぐため、複数のスタッフによるダブルチェックを導入し、正確性を高めます。
• 介護ソフトの活用
  記録と請求データが連動する介護ソフトを導入することで、記録から実績への転記ミスを最小限に抑えます。

上記を行うことで、ミスを防ぎ、介護保険請求業務をより正確に進めることが可能です。

介護ソフト導入のメリット

介護ソフトは、介護保険請求の正確性を向上させる以外にも、以下の通り様々なメリットがあります。

記載ミスの防止

必須項目の入力チェック機能が備わっており、記載漏れや入力ミスを防ぎます。

返戻のリスク軽減

自動計算機能や警告機能により、不備のある請求を未然に防ぐことが可能です。

業務効率化

ケアプラン作成や介護記録の作成が簡単になり、手作業に比べて作業時間を大幅に短縮できます。

情報管理の一元化

利用者情報やサービス記録を一元的に管理できるため、情報漏洩や紛失のリスクを軽減します。

介護ソフトならトリケアトプスがおすすめ

トリケアトプスは、最低220円～と、お得な従量課金制で、実績入力や国保連請求、利用者請求はもちろん、シフト作成やアプリ連携、LIFEやケアプランデータ連携など、低価格帯ながら、多くの機能が付いたコスパの良い介護ソフトです。

トリケアトプスは、最大3ヶ月間ご利用いただける無料体験中でもCSVファイルを作成し、お客様の環境から伝送もしくはCD-Rで提出いただくことができます。また、「委任状」という書類のやり取りさせていただければ、トリケアトプスを代理人として、伝送にて国保連へデータ提出いただけます。手続きにつきましては、以下となります。

＜新規事業所立ち上げの際の委任状提出手順＞

１． 国保連より事業所の情報登録後、「介護給付費等の請求及び受領に関する届」が事業所へ郵送されます。
→必要事項をご記入・ご捺印の上、国保連へ返送します。
※国保連によっては、別途書類のご提出が必要な場合がございます。
（東京都：インターネット回線登録用紙、岐阜県：介護保険事業所のインターネット請求登録に関する届など）
２． 国保連より「電子請求登録結果に関するお知らせ」が届きます。この用紙をトリケアトプスのサポートまでFAXして下さい。
３． トリケアトプスより「委任状」を送付いたします。必要事項ご記入の上、ご返送して下さい。
４． 以降は、トリケアトプスより国保連へ書類提出を進めます。書類不備が無ければ、国保連から承認され、トリケアトプスより伝送いただけるようになります。

まとめ

介護保険請求は、介護事業所の運営を支える重要な業務です。正確かつ効率的に請求業務を進めるためには、仕組みや手順を深く理解することが欠かせません。また、返戻を防ぐための対策や、業務効率を向上させる介護ソフトの活用も重要なポイントです。

トリケアトプスは、国保連への伝送が行える介護ソフトです。介護保険の請求業務でお困りでしたら、ぜひトリケアトプスの導入をご検討ください。