介護の基礎知識
訪問看護の実地指導(運営指導)の対策とは?

実地指導は行政の担当者が事業所を訪れ、適正な介護保険サービスが運営されているかを調査するものです。突然実地指導のお知らせが届くと驚かれる事業所様も多いのではないでしょうか。
介護保険法や指定基準に違反が見つかれば、監査に発展し、行政処分や介護報酬の返還を求められる可能性があります。しかし、実地指導は全ての事業所に平等に実施されるものであり、不正を暴くことが目的ではありません。むしろ、事業所運営の見直しや改善の機会と捉え、前向きに対応することが大切です。
本記事では、実地指導とは何かや、監査との違い、訪問看護にて必要な対策や書類について解説します。実地指導対策を通して、適切な事業所運営を目指しましょう。
実地指導とは
実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が介護サービス事業所を訪問し、適切な事業運営が行われているかを確認する手続きです。行政が行う指導には大きく分けて「集団指導」と「実地指導」の二種類があります。
集団指導は、指定申請先となる管轄行政が主催し、複数の介護事業所を一箇所に集めて開催する形式です。一方、実地指導は、個々の介護サービス事業所を対象に直接行われることが特徴です。
実地指導の頻度については、事業所の指定有効期間内に少なくとも1回は実施されることを基本としており、全ての事業所において定期的に実施されるものとされています。
実地指導の目的
実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。
「良質なケアが提供される体制を維持すること」は、サービス利用者や社会だけでなく、事業所にとっても極めて重要な課題です。つまり、実地指導は「行政との対立」ではなく、行政と協力しながら、介護保険制度やサービスの健全な運営を継続していくための重要な取り組みといえます。
実地指導の内容
実地指導の主な内容は、介護サービスの実施状況指導・最低基準等運営体制指導・報酬請求指導の3つです。
介護サービスの実施状況指導
介護サービスの実施状況指導は、ケアマネジメント・プロセスに基づくサービス実施がされているか、高齢者虐待や適切な手続きを経ていない身体拘束が行われていないか確認されます。虐待や身体拘束に関わる行為やそれらがもたらす影響についての理解を深め、防止に向けた取り組みの促進を行います。
最低基準等運営体制指導
最低基準等運営体制指導では、個別の介護サービスの質を確保するための体制に関する事項について確認されます。
報酬請求指導
報酬請求指導は、以下の点を確認し、適切な運営と請求を促すことを目的としています。
- 報酬基準に基づく実施体制の確保
- 一連のケアマネジメントプロセスに沿ったサービス提供
- 多職種との連携によるサービス実施
上記の基本的な考え方や算定条件に基づいた運営・請求が行われているか、ヒアリングを通じて確認し、指導を行います。この指導は、不適正な請求を防止するとともに、サービスの質を向上させることを目指しています。
実地指導は以下の「介護保険施設等運営指導マニュアル」に基づいて実施されます。
参照:介護保険施設等 運営指導マニュアル実地指導と監査の違い

行政から通知が来たとき、それが実地指導なのか、監査なのか、一見わからないことがあります。以下では、実地指導と監査の違いについて解説します。
事前通知のあり・なし
監査は通常、事前通知が行われないことがほとんどです。しかし、仮に事前通知がある場合には、実地指導とは異なる根拠条文が明確に記載されています。
一方で、実地指導であっても、まれに事前通知が行われないケースがあります。
事前通知がなく行政の担当者が事業所を訪問した際には、実地指導と監査の用語を正確に使い分けていない場合があるため、必ず根拠条文を確認するようにしてください。
実施の目的
実地指導は、事業者が指定基準を遵守し、適切な介護サービスを提供するとともに、正確な介護報酬の請求を行うことを目的として実施されます。そのため、原則としてすべての事業所を対象にランダムで行われます。
一方、監査は、収集した情報から人員基準や設備基準、運営基準などの指定基準違反や不正請求が確認された場合、またはその疑いがある場合に実施されます。
また、監査は運営基準等の指定基準違反や不正請求の疑いに基づいて行われることから、調査内容もそれに応じて具体的かつ厳しい場合が多いです。
訪問看護の実地指導のチェック項目

実地指導で確認される事項は多岐にわたり、提供するサービスごとに特徴があります。
以下では訪問看護にて特に確認される項目をご紹介します。
個別サービスの質に関する事項
- 利用申込者又はその家族へ説明を行い、同意を得ているか
- 重要事項説明書の内容に不備等はないか
- サービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか
- サービス担当者会議等を通じて居宅介護支援事業者等との密接な連携に努めているか
- 居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか
- 居宅サービス計画等にサービス提供日及び内容、介護保険法第 41 条第6項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
- サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか
- 生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等(身体拘束その他利用者の行動を
制限する行為を含む)を行っていないか - 身体的拘束等を行う場合に要件(切迫性、非代替性、一時性)を全て満たしているか
- 身体的拘束等を行う場合、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を
記録しているか - 利用者の希望、主治の医師の指示、心身の状況等を踏まえているか
- 療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載しているか
- 居宅サービス計画に基づいて訪問看護計画が立てられているか
- 利用者又はその家族への説明・同意・交付は行われているか
- 訪問看護報告書は作成されているか
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項(一部抜粋)
- 利用者に対し、従業者の員数は適切であるか
- 必要な資格を有しているか
- 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か
- 被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期限を確認しているか
- 利用者からの費用徴収は適切に行われているか
- 領収書を発行しているか
- 緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡を行い指示を求める等の必要な措置を講じているか
- 資質向上のために研修の機会を確保しているか
- 性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか
- 感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計画(業務継続計画)の策定及び必要な措置を講じているか
- 従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
- 定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
- 感染症の発生又はまん延しないよう措置を講じているか
- 個人情報の利用に当たり、利用者(利用者の情報)及び家族(利用者家族の情報)から同意を得ているか
- 退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
- 広告は虚偽又は誇大となっていないか
- 苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
- 苦情を受け付けた場合、内容等を記録し、保存しているか
- 市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
- 事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
- 損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
- 虐待の発生又はその再発を防止するための措置を講じているか
訪問看護の実地指導で確認される標準確認文書

訪問看護の実地指導で確認される書類は以下の通りです。
- 重要事項説明書
- 利用契約書
- サービス担当者会議の記録
- 居宅サービス計画
- 訪問看護計画
- 居宅サービス計画
- サービス提供記録
- 身体的拘束等の記録(身体的拘束等がある場合)
- 主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画
- 訪問看護報告書
- 勤務実績表/タイムカード
- 勤務体制一覧表
- 従業者の資格証
- 管理者の雇用形態が分かる文書
- 管理者の勤務実績表/タイムカード
- 介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
- 請求書
- 領収書
- 運営規程
- サービス提供記録
- 運営規程
- 勤務体制一覧表
- 雇用の形態(常勤・非常勤)がわかる文書
- 研修計画、実施記録
- 職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
- 業務継続計画
- 研修及び訓練計画、実施記録
- 感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための対策を
- 検討する委員会名簿、委員会の記録
- 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針
- 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための研修の記録及び訓練の記録
- 個人情報同意書
- 従業者の秘密保持誓約書
- パンフレット/チラシ
- web広告
- 苦情の受付簿
- 苦情への対応記録
- 市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状
- 況がわかるもの
- 事故に際して採った処置の記録
- 損害賠償の実施状況がわかるもの
- 虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状況及び結果がわかるもの
- 虐待の防止のための指針
- 虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
- 虐待発生・再発防止に関する担当者を設置したことが分かる文書
これらの資料は、サービスの質や適切なサービス提供のために必要な帳票類が整備されているかを確認するためのものです。サービス種別によって必要な資料は異なるため、年に一度以上の自己点検を行い、帳票の整備状況を確認することが重要です。
各サービス種別で求められる書類については、厚生労働省が提供している「確認項目及び確認文書」の資料を参照してください。
参考:厚生労働省 確認項目及び確認文書必要書類がない場合
事前提出書類の準備中に不備が発覚した場合、最も避けるべき行為は書類の「偽造」です。
例えば、訪問看護では、利用者の看護記録やモニタリング記録を適切に作成・保管することが求められています。もし特定の月の記録が抜けている場合でも、実際に看護サービスやモニタリングを行い、メモや記録が残っているのであれば、後から記録を作成すること自体は問題ありません。
しかし、実際には看護サービスやモニタリングを行っていないにもかかわらず、あたかも実施したかのような記録を作成する行為は、明確な「偽造」に該当します。
監査において、事業所が報告や帳簿書類の提出・提示命令に従わず、または虚偽の報告をした場合、これ自体が指定の効力停止や指定取消処分の理由となります。さらに、実地指導中に偽造が発覚した場合、具体的な不正の疑いが明らかになれば監査に切り替えられ、厳しい行政処分を受ける可能性が高まります。
一方で、書類に不備があった場合でも、真摯に反省し、改善に向けた姿勢や取り組みを示せば、指定の効力停止や指定取消といった重い行政処分に至ることはまれです。実地指導前の事前確認で不備を発見した場合には、指摘される前に改善策を示すことを検討しましょう。
訪問看護の実地指導のチェックリスト・自己点検票とは?

自己点検票とは、介護保険法で定められた基準(人員基準・設備基準・運営基準)や介護報酬の算定が適切に行われているかを、事業所が自ら確認するためのチェックリストです。実地指導(運営指導)を受ける事業所は、指導の実施前に自己点検票を活用して事前チェックを行うことが求められます。そのため、指定権者のホームページから自己点検票をダウンロードし、内容を確認しましょう。
ここでは一例として、東京都が公開している訪問看護事業の自己点検票を基に、その一部の内容をご紹介します。
人員に関する基準
- 看護職員(保健師、看護師又は准看護師は、常勤換算で2.5以上である。うち1名は常勤である。)【詳細は「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」参照】
- 専らその職務に従事する常勤の管理者を置いている。(ただし、管理上支障がない場合は、当該指定介護予防訪問看護ステーションの他の職務に従事し、又は同一敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することは差し支えない。)
- 管理者は、保健師又は看護師である。
- 管理者は、医療機関における看護、訪問看護又は訪問指導の業務に従事した経験のある者であり、適切な指定訪問看護を行うために必要な知識及び技能を有する者である。
設備に関する基準
- 事業の運営を行うために必要な広さを有する専用の事務室を設けている。同一敷地内に他の事業所、施設等がある場合は、必要な広さを有する専用の区画を設けている。(指介護予防訪問看護を担当する医療機関は、事業の運営を行うために必要な広さを有する専ら指定介護予防訪問看護の事業の用に供する区画を確保している。)
- 利用者のプライバシー保護に配慮した適切なスペースとして、利用申込みの受付、相談等に対応するための相談室又は間仕切り等により設けた相談スペースを確保している。
- 指定介護予防訪問看護の提供に必要な設備及び備品等を備えている。
運営に関する基準
- 管理者は、従業者の管理及び指定介護予防訪問看護の利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っている。
- 管理者は、従業者に「運営に関する基準」を遵守させるために必要な指揮命令を行っている。
- 次に掲げる重要事項を内容とした運営規程を定めている。
1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定介護予防訪問看護の内容及び利用料その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.緊急時等における対応方法
7.虐待防止のための措置に関する事項
8.その他運営に関する重要事項 - 適切な指定介護予防訪問看護を提供できるよう看護師等の勤務の体制を定めている。
- 原則として月ごとの勤務表を作成し、勤務体制を明確にしている。
- 看護師等は、雇用契約その他の契約により、管理者の指揮命令下にある。
- 看護師等は、労働者派遣法に規定する派遣労働者(紹介予定派遣を除く。)ではない。
- 看護師等の資質の向上のために、研修の機会を確保している。
- セクシャルハラスメントやパワーハラスメントの防止のための雇用管理上の措置を講じている。
費用の額の算定(介護予防訪問看護費)
- 平成18年厚生労働省告示第127号の別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」により算定されている。
- 「末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者」及び主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く。)が急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を行った場合(その指示の日から14日間に限る)について介護予防訪問看護費を算定していない。
- 精神科訪問看護・指導料及び精神科訪問看護基本療養費に係る利用者に対しては介護予防訪問看護費を算定算していない。
- 地域区分は適切である。
- 費用の額に1円未満の端数があるときは、端数を切り捨てている。
- 介護予防訪問看護費の算定は、現に要した時間ではなく、介護予防訪問看護計画書に位置づけられた内容の指定介護予防訪問看護を行うのに要する標準的な時間で、所定単位数を算定している。
(20分未満の介護予防訪問看護費の算定)
- 1 20分未満の介護予防訪問看護費の算定に当たっては、指定介護予防訪問看護を24時間行うことができる体制を整えている。
(緊急時介護予防訪問看護加算の体制の届出を行っている。) - 2 20分未満の介護予防訪問看護費の算定にあたっては、介護予防サービス計画又は介護予防訪問看護計画の中に、20分以上の指定介護予防訪問看護が週1回以上含まれている。
(准看護師による指定介護予防訪問看護)
- 1 准看護師が指定介護予防訪問看護を行った場合は、所定単位数の100分の90で算定している。
- 2 介護予防サービス計画上准看護師の訪問が予定されている場合に、事業所の事情により准看護師以外の看護師等が訪問する場合についても、所定単位数の100分の90に相当する単位数を算定している。
(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による指定介護予防訪問看護)
- 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が1日に2回を超えて指定介護予防訪問看護を行った場合、1回につき100分の50で算定している。
実地指導のポイント

実地指導(運営指導)において指摘や指導を受けないために、以下の対策ポイントを押さえておきましょう。
1.算定要件の理解と確認
基本報酬や加算の算定要件を正しく理解し、要件を満たした上で適切に算定されているか確認します。
2.介護報酬と実績の一致確認
請求した介護報酬と実際のサービス提供実績に差異がないかを定期的にチェックします。
3.書類の定期的な確認
書類に不備がないか、日頃から定期的に確認を行います。
4.記録の適切な保管
研修の実施状況や利用者から寄せられた苦情の内容を記録し、必要に応じて確認できるようにしておきます。
5.整理整頓と清潔な環境維持
事務所内を常に整理整頓し、清潔な状態を保つよう努めます。
これらのポイントを実践することで、実地指導時の指摘や指導を未然に防ぐことができます。
実施指導に関するQ&A
Q.当日は何人の職員が来るの?
A.当日に来所する職員の人数や氏名、担当部署については、事前に送付される通知書に記載されています。部署ごとに調査に来る場合もあるため、職員数が多くても過度に身構える必要はありません。
Q.質問には全て答えなければならないの?
A.実地指導は事前に日時が通知されるため、当日はシフト調整を行い、事業所の運営状況やサービス提供に詳しい職員(運営担当者、人員担当者、利用者担当者など)を可能な限り出勤してもらう必要があります。
その場で的確に回答することで、事業所が適切に運営されていることを印象付け、信頼度の向上や追加調査の軽減につながります。
ただし、質問内容によっては、必ずしもその場で全て回答する必要はありません。
例えば、「正確な回答のため、関連書類を確認した後で改めてお答えします」のように回答することも可能です。ですが、質問に対して多く「分かりません」と答えると、事業所に対する不信感を招く恐れがあるため注意が必要です。
Q.実地指導にかかる時間はどのくらい?
A.実地指導の所要時間は、事前に送付される通知書に具体的な時間が記載されていますが、基本的には丸一日がかりと考えておくべきです。そのため、対応する職員については、シフトを調整し、可能な限り時間を確保できるようにしておいてください。
まとめ
訪問看護の実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が訪問看護ステーションを訪問し、適切な事業運営が行われているかを確認する手続きです。実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。
実地指導での調査の内容の主たる部分は、事前に準備を求められる書類関係のチェックです。実地指導のお知らせが届いてから慌てないためにも日々の書類管理を徹底することが非常に重要です。
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