介護保険請求の流れとは？介護レセプトの仕組みと返戻対応についても解説

介護業界では、介護サービス費用を国保連合会へ請求するレセプト業務が重要です。この業務を正確に行うには、介護保険請求の仕組みと手順を理解し、必要書類を適切に準備・提出する必要があります。この記事では、介護保険請求の基本的な仕組みや手順、さらに払い戻し（返戻）が生じる理由とその対応策についても解説します。最後までお読みいただき、介護保険請求事務業務にお役立てください。

介護保険請求（レセプト）業務とは、提供した介護サービスの対価として 介護給付費を国民健康保険団体連合会（以下、国保連）に請求する業務 を指します。

この業務では、サービス提供月の翌月10日までに、サービス提供実績をもとに「介護給付費請求書」や「介護給付費明細書」を作成し、国保連へ伝送 します。

介護サービス事業所は、介護サービスの提供に対する対価として介護報酬を利用者様と国民健康保険連合会（国保連）に請求します。介護報酬のうち、1～3割が利用者様の負担金として請求され、残りの7～9割が国保連に請求されます。国保連は、保険者である市町村から委託を受けて、介護給付費などの審査や支払い業務を行っています。

事業所が受け取る介護報酬の構造は、

• 基本報酬
• 加算・減算

に分類することができます。
基本報酬に各種加算・減算の項目を加減した介護報酬の総額を算定し、国保連に対して請求を行うことになります。

介護保険請求がなぜ重要かというと、レセプト業務が正確でないと、介護事業所の収益が減少する可能性があるからです。介護保険請求とは、介護施設が利用者に提供したサービスの費用のうち、9割(利用者の負担が2割の場合は、8割)を国保連（国民健康保険団体連合会）に請求する行為を指します。

介護サービスの費用は、利用者が1割または2割を負担し、残りを介護事業所が一時的に立て替えます。この立て替えた費用を介護給付費として国保連に請求し、給付金として支払ってもらう仕組みです。このプロセスが滞ると、立て替えた費用が事業所負担となり、経営に影響を及ぼします。そのため、介護保険請求の仕組みと手順を正確に理解することが欠かせません。

介護事業所によって、介護保険請求の流れやスケジュールが異なるため、以下の2つに分けて解説します。

これらの事業所では対応業務が異なるため、介護保険請求の流れも異なります。以下、それぞれの事業所での介護保険請求の流れを解説します。

居宅介護支援事業所が国保連合会より支払いを受けるまでの流れは以下の通りです。

利用者からケアサービス計画の作成を依頼される
↓
利用者の状態把握・課題分析を行う
↓
ケアプラン・利用票を作成し、利用者とその家族に説明
↓
サービス提供事業所にサービス提供を依頼
↓
サービス提供票を交付
↓
サービス提供事業所から実績報告を受ける
↓
必要書類を作成し、国保連に請求
↓
国保連から介護給付金が9割分(利用者の負担が2割の場合は、8割)支給される

利用者のヒアリングやアセスメントを行い、ケアプランを作成して同意を得た後、サービス提供書を交付します。翌月に実績報告を確認し、必要書類を国保連へ提出します。なお、国保連からの支払いはサービス提供月から2ヶ月後の月末となるため、事業所側がそれまでの費用を立て替える必要があります。

毎月20日～10日頃まで：翌月のサービス提供票を作成し、サービス提供事業所へ送付
↓
翌月5～6日頃まで：サービス提供事業者より、実績を受け取る
↓
翌月10日頃まで：帳票類を作成し、国保連合会へ提出
↓
翌々月末頃：国保連合会より支払いを受ける

各事業所は、サービス提供月の翌月10日までに国保連合会へ請求します。ただし、翌月10日までに請求できなかったケースについては、翌々月以降に繰り越して請求することが可能です。
これを「月遅れ請求」と呼び、2年間の時効期間が定められています。
国保連合会へ提出した書類は審査され、審査結果とともに各保険者へ提出されます。保険者から国保連合
会へ支払いがなされ、国保連合会から事業所へ支払いされるのは翌々月末頃です。介護給付費の請求は、原則、伝送もしくは磁気媒体での電子請求とされています。

月末まで：翌月分のサービス提供票を収集、サービス提供票の確認と利用予定表の作成
↓
月末～初旬頃まで：実績の作成／居宅介護支援事業所へ送付
↓
翌月10日頃まで：帳票類を作成し、国保連合会へ提出
↓
翌々月末頃：国保連合会より支払いを受ける

介護保険請求では、正確な書類作成が必須です。以下に、国保連への提出に必要な主な書類を紹介します。

これらの書類を正確かつ期限内に作成・提出することで、円滑な給付金受給が可能になります。

国保連への請求方法は、「伝送」・「磁気媒体（FD・MO・CD-R）」・「帳票」がありますが、現在では、伝送もしくは磁気媒体での提出となっております。
伝送とは、介護給付費請求に必要なデータをインターネット回線を通じて国保連に送信する業務です。
伝送は国保連の提供する介護伝送ソフトでも対応可能ですが、介護ソフトを使用することで、手入力を行わず、簡単に伝送業務が行えます。
※介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令の一部を改正する省令（2014年8月15日公布）により、原則として、請求方法が伝送または電子媒体による請求に限定されましたが、伝送または電子媒体による請求が困難である介護サービス事業者等に配慮するため、一定の場合には書面による請求を可能とする規定が設けられています。

返戻とは、国保連からの支払いが差し戻されることを指します。返戻が発生する主な理由とその対処方法を以下にまとめます。

返戻が発生した場合は、速やかに原因を特定し、修正後に再請求を行うことが大切です。返戻が続くと、事業所のキャッシュフローに悪影響を与えるため、できる限り早く原因を改善する体制を整える必要があります。

返戻について詳しく知りたい方は以下の記事をご覧ください。

介護保険請求の返戻とは？再請求のやり方やエラーコード

事業所が介護保険請求を行う際には、以下の点に注意が必要です。

返戻とは、介護給付費明細書に記載ミスがある場合に、国保連から事業所へ介護給付費明細書が返却されることを指します。返戻となった介護給付費明細書は、再請求を行わなければ支払いを受けることができません。

また、保留とは、明細書自体に誤りはないものの、居宅介護支援事業所から給付管理票が提出されていない場合や、提出された給付管理票と内容に相違がある場合に、支払いが行われないことを言います。保留となった場合には、居宅介護支援事業所と連絡を取り、給付管理票の提出および内容確認を迅速に行う必要があります。

過誤申立とは、介護給付費明細書が国保連で審査・支払いされた後に誤りが判明した場合、支払いを受けた介護給付費を返還し、修正した内容で再請求を行うための手続きです。
この手続きを行うと、返還および再請求のプロセスを経るため、介護給付費の入金が遅れる可能性があります。過誤申立を行わないためにも、請求内容の正確性を確認した上で、提出することが重要です。

訪問介護事業所では、要介護認定審査中の利用者を受け入れるケースもあります。この場合、国保連への請求日までに要介護認定の結果が判明していないと、月遅れ請求となります。要介護認定の結果が出た時点で速やかに請求できるよう、事前に準備を整えておくことが大切です。

上記でご紹介したように、介護保険請求業務においてミスが発生すると、返戻や過誤申立による支払い遅延や返金といった問題が生じるため、介護保険請求業務のミスを減らしたいと考える事業所は多いでしょう。

介護保険請求業務のミスを減らすためには、以下の対策が有効です。

• ケアマネジャーとサービス提供事業所の適切な連携
  給付管理票と介護給付費明細書の内容に差異が生じないよう、定期的に情報を共有し、確認作業を徹底します。
• ダブルチェック体制の構築
  請求業務における転記ミスを防ぐため、複数のスタッフによるダブルチェックを導入し、正確性を高めます。
• 介護ソフトの活用
  記録と請求データが連動する介護ソフトを導入することで、記録から実績への転記ミスを最小限に抑えます。

上記を行うことで、ミスを防ぎ、介護保険請求業務をより正確に進めることが可能です。

介護保険請求の正確性を向上させる手段として、介護ソフトの導入が挙げられます。以下に、介護ソフトがもたらす主なメリットは以下の通りです。

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介護保険請求は、介護事業所の運営を支える重要な業務です。正確かつ効率的に請求業務を進めるためには、仕組みや手順を深く理解することが欠かせません。また、返戻を防ぐための対策や、業務効率を向上させる介護ソフトの活用も重要なポイントです。

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