介護の基礎知識
訪問看護のレセプト手順 | 国保連・支払基金への介護保険・医療保険請求の流れとは?

介護サービス費用を国保連または支払基金へ請求するレセプト業務は、訪問看護ステーションの運営に関わる重要な業務です。
この業務を正確に行うには、訪問看護の保険請求の仕組みと手順を理解し、必要書類を適切に準備・提出する必要があります。この記事では、訪問看護ステーションにおける、保険請求の基本的な仕組みや手順、さらに払い戻し(返戻)が生じる理由とその対応策についても解説します。最後までお読みいただき、レセプト業務の正確な実施に役立ててください。
訪問看護のレセプト業務とは?
レセプト業務とは、訪問看護ステーションが提供したサービスに対する報酬を、利用者および審査支払機関(国民健康保険団体連合会や社会保険診療報酬支払基金)に請求するための業務を指します。また、訪問看護ステーションが審査支払機関に提出する請求明細書のことを「レセプト」と呼びます。
訪問看護ステーションの主な収入源は医療保険と介護保険からの支払いです。これらの保険から支払われる金額は、提供した医療や介護・看護サービスに対する「報酬」にあたり、医療保険では「診療報酬」、介護保険では「介護報酬」と呼ばれます。
訪問看護においては、1回の訪問で提供したサービス内容に基づき報酬額が決定されます。この報酬額のうち、1〜3割を利用者に負担してもらい、残りの7〜9割を審査支払機関に請求します。
7〜9割は事業所が一時的に立て替えるため、このプロセスが滞ると、立て替えた費用が事業所負担となり、経営に影響を及ぼします。そのため、介護保険請求の仕組みと手順を正確に理解することが欠かせません。
介護報酬・診療報酬請求の仕組み
国保連や支払基金などの審査支払機関は、介護保険制度の運営を行っている全国の市町村および特別区(東京23区)である保険者から委託を受け、介護給付費等の審査や支払い業務を担っています。事業所が提出した書類は審査支払機関にて審査され、審査結果とともに各保険者へ提出されます。
訪問看護の報酬

訪問看護の報酬は、利用者の状態によって「医療保険」と「介護保険」に分かれます。
医療保険での「診療報酬」
訪問看護ステーションが受け取る診療報酬の構造は以下の通りです。
- 訪問看護基本療養費
- 精神科訪問看護基本療養費
- 訪問看護管理療養費
- 各種加算
- 訪問看護情報提供療養費
- 訪問看護ターミナルケア療養費
<診療報酬の単位>
医療機関(病院や診療所など)では、診療報酬が「点数」で表されており、1点=10円に換算されます。一方、訪問看護ステーションでは診療報酬が「円」で表されます。また、診療報酬は2年ごとに改定されます。
<精神科訪問看護の請求>
精神科の訪問看護においては、基本療養費が「精神科訪問看護基本療養費」となります。この報酬を算定するには、精神疾患を持つ利用者へのケアに十分な経験を持つ看護師、准看護師、保健師、または作業療法士が訪問看護を行う必要があります。また、訪問看護ステーションは、担当看護師の氏名などを地方厚生(支)局支局長に届け出る必要があります。
介護保険での「介護報酬」
訪問看護ステーションが受け取る介護報酬の構造は以下の通りです。
- 基本報酬
- 加算・減算
基本報酬に各種加算・減算の項目を加減した介護報酬の総額を算定し、負担割合に応じて利用者様と国保連に対して請求を行うことになります。
<介護報酬の単位と8つの地域区分>
介護報酬は「単位」で表され、サービスを提供する時間と提供者の職種ごとに決まっています。また、1単位の単価は人件費割合と上乗せ割合によって決まっており、訪問看護ステーションの所在地によって区分された級地で以下のように8種に分かれています。

<サービス提供時間の4区分>
看護職員(看護師、保健師、准看護師)が行う訪問看護は、サービスを提供する標準的な時間によって以下の4区分で単位数が定められています。
- 20分未満
- 30分未満
- 30分以上1時間未満
- 1時間以上1時間30分未満
准看護師が訪問した場合は、所定単位数から90/100に減算されます。
<看護職員以外による訪問看護>
訪問看護ステーションに所属する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が提供する訪問看護は、「訪問リハビリテーション」ではなく、看護業務の一環として行われるリハビリテーションと位置付けられます。この場合、利用者には看護職員の代わりにリハビリ専門職が訪問することについて事前に同意を得る必要があります。また、看護職員が定期的に利用者を訪問し、状態の評価を行うことが求められます。
医療保険と介護保険の対象者の違い
訪問看護の利用者は、その状態に応じて医療保険または介護保険の対象に分けられます。ただし、医療保険と介護保険を同時に利用することはできません。介護保険の要支援・要介護認定を受けている方については、原則として介護保険が優先されますが、一部例外があります。
医療保険が適用される場合(要支援・要介護者)
介護保険の対象であっても、以下の場合には医療保険が適用されます。
- 末期の悪性腫瘍
- 多発性硬化症
- 重症筋無力症
- スモン
- 筋委縮性側索硬化症
- 脊髄小脳変性症
- ハンチントン病
- 進行性筋ジストロフィー症
- パーキンソン病関連疾患
進行性核上性麻痺
大脳皮質基底核変性症
パーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって、生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る) - 多系統萎縮症
線条体黒質変性症
オリーブ橋小脳萎縮症
シャイ・ドレーガー症候群 - プリオン病
- 亜急性硬化性全脳炎
- ライソゾーム病
- 副腎白質ジストロフィー
- 脊髄性筋萎縮症
- 球脊髄性筋萎縮症
- 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
- 後天性免疫不全症候群
- 頸椎損傷
- 人工呼吸を使用している状態
特別訪問看護指示書が交付される場合
急性増悪などにより、一時的に頻回の訪問看護が必要と主治医が判断した場合、特別訪問看護指示書が交付されます。この指示書の交付日から14日間は、医療保険が適用されます。
精神科訪問看護指示書が交付される場合
認知症以外の精神疾患を持つ利用者で、精神科訪問看護指示書が交付された場合、医療保険が適用されます。
訪問看護のレセプト業務の流れ
訪問看護ステーションは具体的にどのような流れでレセプト業務を行うのでしょうか。医療保険と介護保険の流れは一部異なる点があるため、以下で解説します。
医療保険請求の支払いスケジュール
医療保険の支払いスケジュールは以下の表の通りです。
事業所がサービスの提供を行ってから、給付費が審査支払機関より振り込まれるまでは約2ヶ月の期間がかかります。特に事業所の開業時はサービス提供をしてから2ヶ月間は収入の大部分が入金されないため、その期間の運転資金を確保する必要があります。

まず、サービス提供前に事業所と利用者様との契約を行い、サービス提供計画書の作成を行います。サービス提供月の月末までに翌月分のサービス提供票を収集、サービス提供票の確認と利用予定表の作成します。サービス提供月の月末~翌月頭頃までに、実績の作成を行います。サービス提供月の翌月の10日までに審査支払機関(国民健康保険団体連合会(国保連)または社会保険診療報酬支払基金(支払基金))への書類作成と請求を行い、10日~利用者負担金の集金を行います。サービス提供の翌々月に審査支払機関から給付金の振込が行われます。
介護保険請求の支払いスケジュール
介護保険の支払いスケジュールは以下の表の通りです。
医療保険と同様、事業所がサービスの提供を行ってから、給付費が国保連より振り込まれるまでは約2ヶ月の期間がかかります。
医療保険の支払いは国保連または支払基金より行われるのに対し、介護保険の支払いは国保連から行われます。また、医療保険ではケアマネジャーに訪問実績を提出しませんが、介護保険の場合提出の必要があります。

月遅れ請求について
事業所は、サービス提供月の翌月10日までに支払基金へ保険請求を行います。ただし、翌月10日までに請求できなかったケースについては、翌々月以降に繰り越して請求することが可能です。
これを「月遅れ請求」と呼び、2年間の時効期間が定められています。
利用者への請求
訪問看護ステーションは、医療保険および介護保険を利用したサービスに関して、利用者に領収書を発行する義務があります。領収書には、以下の内容を詳細に記載し、利用者に交付します。
- 請求期間
- 領収日
- 提供日
- 保険適用の負担額
- 保険適用外の負担額
- 所得税の医療費控除の対象となる金額
医療保険の利用者請求
医療保険を利用する場合、利用者の負担割合は加入している医療保険の種類と所得に応じて1〜3割となります。この負担割合は、利用者の医療保険被保険者証を確認することで把握できます。
一部の利用者には、負担金に限度額が設定されている場合があります。その際は、関係する医療機関や薬局などと累計額を確認する必要がありますので注意が必要です。また、訪問看護に関連する交通費やおむつ代などの物品購入費、死後の処置など、訪問看護ステーションが独自に提供するサービスがある場合、これらを「その他費用」として料金を設定し、利用者に請求することができます。
介護保険の利用者請求
介護保険を利用する場合、利用料は介護状態区分ごとに定められた「区分限度支給額」の範囲内で、利用者の所得に応じて1〜3割を負担します。
もし区分限度支給額を超える利用があった場合、その超過分は全額利用者の自己負担となります。また、介護保険でもおむつ代や死後の処置など、訪問看護ステーションが独自に設定したオプションサービスについては、料金を設定して利用者に請求することが可能です。
訪問看護のレセプト業務で必要な書類

訪問看護の医療保険・介護保険請求では、正確な書類作成が必須です。以下では請求に必要な主な書類を紹介します。
医療保険請求に必要な書類
- 訪問看護請求書/訪問看護明細書
国保連または支払基金に介護給付費を請求する際に提出する書類です。請求する事業所の情報や請求金額、サービス提供内容を記載します。必要な様式は以下の4種類です。
・国民健康保険・後期高齢者医療訪問看護療養費総括票」(様式審3-3)
国民健康保険と後期高齢者医療それぞれの当月請求の件数や金額等を総計する用紙です。国民健康保険と後期高齢者医療それぞれについて1枚作成します。
・訪問看護療養費請求書(様式第一)
主に社会保険の被保険者の請求書で、訪問看護療養費明細書の件数や金額等を集計する用紙です。国民健康保険または後期高齢者医療の被保険者に該当しない場合に使用します。
・訪問看護療養費請求書(様式第二)
国民健康保険の被保険者の請求書で、訪問看護療養費明細書の件数や金額等を集計する用紙です。保険者(市町村又は国保組合)ごとに1枚作成するもので、都道府県ごとにフォーマットが異なることがあります。
・訪問看護療養費請求書(様式第三)
後期高齢者医療の被保険者の請求書で、訪問看護療養費明細書の件数や金額等を集計する用紙です。都道府県ごとに1枚作成するもので、都道府県ごとにフォーマットが異なることがあります。
・訪問看護療養費明細書(様式第四)
利用者ごとに各訪問月につき1枚作成する明細書。国民健康保険も後期高齢者医療も共通の様式です。
- その他付随書類
国保連または支払基金によっては、利用者に関する補足情報や、特定のサービスに関する追加資料を求められる場合があります。
介護保険請求に必要な書類
- 介護給付費請求書/明細書
国保連に介護給付費を請求する際に提出する書類です。請求する事業所の情報や請求金額、サービス提供内容を記載します。必要な様式は以下の3種類です。
・介護給付費請求書(様式第一)
1か月の介護給付費と件数や費用の合計額、費用の内訳(保険請求額・公費負担額・利用者負担額)等を記載する用紙です。事業所につき1枚作成します。
・居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書(様式第二)
要介護1〜5の利用者ごとに各訪問月につき1枚作成する明細書。
・介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(様式第二のニ)
要支援1、2の利用者ごとに各訪問月につき1枚作成する明細書。
- サービス提供(実績)票
利用者が実際に受けた介護サービスの内容や提供日、時間帯などを記録した書類です。これを基に給付費を請求します。 - その他付随書類
国保連によっては、利用者に関する補足情報や、特定のサービスに関する追加資料を求められる場合があります。
これらの書類を正確かつ期限内に作成・提出することで、円滑な給付金受給が可能になります。
国保連への請求形式

国保連への請求方法は、「伝送」・「磁気媒体(FD・MO・CD-R)」・「帳票」がありますが、現在は原則、伝送もしくは磁気媒体での電子請求とされています。伝送とは、保険請求に必要なデータをインターネット回線を通じて国保連に送信する業務です。伝送は国保連の提供する介護伝送ソフトでも対応可能ですが、記録と伝送機能が連動した看護ソフト(電子カルテ)を使用することで、手入力を行わず、簡単に伝送業務が行えます。
令和6年12月から訪問看護レセプト(医療保険請求分)のオンライン請求が義務化されました
令和6年12月から訪問看護のレセプト(医療保険請求分)においてオンライン請求が義務化されました。この義務化により、医療保険分のレセプト請求業務はオンライン化が基本となり、印刷や郵送の手間が省けるため、業務効率化が期待されています。
医療保険のオンライン請求に必要な機器や準備
医療保険のオンライン請求を行うには、専用の端末や周辺機器を整える必要があります。
やむを得ない事情がある訪問看護ステーションについては期限付きの経過措置が設けられておりますが、基本的には令和5年度中にこれらの機器を準備するよう事業所に要請しています。
国が事業所に求める主な準備内容は以下の通りです。
- レセプト作成用端末
- レセプト作成ソフト
- オンライン請求用端末
- オンライン請求用ネットワーク回線
- 電子証明書
また、上記機器等の準備とあわせて、導入に向けた作業(セキュリティ対策の実施等)も必要です。
看護ソフトによっては、医療保険のオンライン請求に対応しているものもありますので、看護ソフトの導入を検討している場合はその点を確認しておくことをおすすめします。
訪問看護レセプトの返戻とは?
返戻とは、国保連・支払基金からの支払いが差し戻されることを指します。返戻が発生する主な理由とその対処方法を以下にまとめます。
主な返戻理由
- 請求書や記録票の記載ミス
- 日付や利用者情報、金額の入力間違いが原因となります。
対応策: 提出前に記載内容をダブルチェックすることが重要です。 - 必要書類の不足
- 提出書類が不完全、または添付が必要な資料が不足している場合です。
対応策: 提出前に必要書類をリスト化し、すべて揃っているか確認しましょう。 - サービス内容とケアプランの不一致
- 介護保険請求の際、ケアプランに記載されたサービスと、実際に提供されたサービスが異なる場合に発生します。
対応策: サービス提供時に、ケアプランとの整合性を確認する運用を導入することが有効です。
返戻が発生した場合は、速やかに原因を特定し、修正後に再請求を行うことが大切です。返戻が続くと、事業所のキャッシュフローに悪影響を与えるため、できる限り早く原因を改善する体制を整える必要があります。
訪問看護のレセプト業務の注意点

訪問看護ステーションがレセプト業務を行う際には、以下の点に注意が必要です。
注意点① 返戻・保留になると支払いが行われない
返戻とは、明細書に記載ミスがある場合などに、審査支払機関から事業所へ明細書が返却されることを指します。返戻となった明細書は、再請求を行わなければ支払いを受けることができません。
また、保留とは、明細書自体に誤りはないものの、居宅介護支援事業所から給付管理票が提出されていない場合や、提出された給付管理票と内容に相違がある場合に、支払いが行われないことを言います。保留となった場合には、居宅介護支援事業所と連絡を取り、給付管理票の提出および内容確認を迅速に行う必要があります。
注意点② 支払決定後に間違いに気づくと過誤申立が必要
過誤申立とは、明細書が国保連で審査・支払いされた後に誤りが判明した場合、支払いを受けた給付費を返還し、修正した内容で再請求を行うための手続きです。
この手続きを行うと、返還および再請求のプロセスを経るため、介護給付費の入金が遅れる可能性があります。過誤申立を行わないためにも、請求内容の正確性を確認した上で、提出することが重要です。
注意点③ 要介護度が未定の利用者は月遅れ請求になる
訪問看護ステーションでは、要介護認定審査中の利用者を受け入れるケースもあります。この場合、審査支払機関への請求日までに要介護認定の結果が判明していないと、月遅れ請求となります。要介護認定の結果が出た時点で速やかに請求できるよう、事前に準備を整えておくことが大切です。
訪問看護のレセプト業務でミスを減らすには?

上記でご紹介したように、レセプト業務においてミスが発生すると、返戻や過誤申立による支払い遅延や返金といった問題が生じるため、ミスを減らしたいと考える事業所は多いでしょう。
介護保険請求業務のミスを減らすためには、以下の対策が有効です。
- ケアマネジャーとの適切な連携
給付管理票と介護給付費明細書の内容に差異が生じないよう、定期的に情報を共有し、確認作業を徹底します。 - ダブルチェック体制の構築
請求業務における転記ミスを防ぐため、複数のスタッフによるダブルチェックを導入し、正確性を高めます。 - 看護ソフトの活用
記録と請求データが連動する看護ソフトを導入することで、記録から実績への転記ミスを最小限に抑えます。
上記を行うことで、ミスを防ぎ、介護保険請求業務をより正確に進めることが可能です。
看護ソフト導入のメリット
看護ソフトは、介護保険請求の正確性を向上させる以外にも、以下の通り様々なメリットがあります。
- 記載ミスの防止
- 必須項目の入力チェック機能が備わっており、記載漏れや入力ミスを防ぎます。
- 返戻のリスク軽減
- 自動計算機能や警告機能により、不備のある請求を未然に防ぐことが可能です。
- 業務効率化
- ケアプラン作成や実績記録の作成が簡単になり、手作業に比べて作業時間を大幅に短縮できます。
- 情報管理の一元化
- 利用者情報やサービス記録を一元的に管理できるため、情報漏洩や紛失のリスクを軽減します。
看護ソフトならトリケアトプスがおすすめ

トリケアトプスは、最低440円~と、お得な従量課金制で、実績入力や国保連請求、利用者請求はもちろん、シフト作成やアプリ連携、LIFEやケアプランデータ連携や医療保険のオンライン請求など、低価格帯ながら、多くの機能が付いたコスパの良い看護ソフト(電子カルテ)です。
トリケアトプスは、最大3ヶ月間ご利用いただける無料体験中でもCSVファイルを作成し、お客様の環境から伝送もしくはCD-Rで提出いただくことができます。また、「委任状」という書類のやり取りさせていただければ、トリケアトプスを代理人として、伝送にて国保連合会へデータ提出いただけます。手続きにつきましては、以下となります。
- <新規事業所立ち上げの際の委任状提出手順>
- 1. 国保連より事業所の情報登録後、「介護給付費等の請求及び受領に関する届」が事業所へ郵送されます。
→必要事項をご記入・ご捺印の上、国保連へ返送します。
※国保連によっては、別途書類のご提出が必要な場合がございます。
(東京都:インターネット回線登録用紙、岐阜県:介護保険事業所のインターネット請求登録に関する届など)
2. 国保連より「電子請求登録結果に関するお知らせ」が届きます。この用紙をトリケアトプスのサポートまでFAXして下さい。
3. トリケアトプスより「委任状」を送付いたします。必要事項ご記入の上、ご返送して下さい。
4. 以降は、トリケアトプスより国保連へ書類提出を進めます。書類不備が無ければ、承認され、トリケアトプスより伝送いただけるようになります。
まとめ
介護保険請求は、事業所の運営を支える重要な業務です。正確かつ効率的に請求業務を進めるためには、仕組みや手順を深く理解することが欠かせません。また、返戻を防ぐための対策や、業務効率を向上させる看護ソフト(電子カルテ)の活用も重要なポイントです。
トリケアトプスは、国保連への伝送が行える看護・介護・障がいソフトです。介護保険の請求業務でお困りでしたら、ぜひトリケアトプスの導入をご検討ください。