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介護の基礎知識

介護のケアプラン(介護サービス計画書)とは?種類や作成方法を解説

介護保険サービスを利用する上で欠かせない「ケアプラン」。本記事ではケアプランの種類や作成方法、記載する内容について解説します。

ケアプランとは

ケアプランとは、介護が必要な利用者やその家族の状況や希望を考慮して、支援の方針、解決すべき課題、提供される介護サービスの目標と内容を整理した書類です。介護保険サービスを利用するためには、ケアプランが必須となります。このプランに基づいて、介護保険サービスの提供給付管理が行われます。

ケアプランは、利用者やその家族の状況や希望を踏まえて作成します。記載内容としては、支援の方向性や目標、解決すべき課題、提供する介護サービスなどがあげられます。

ケアプランを作成するのは誰?

ケアマネジャー

基本的に、ケアプランはケアマネジャーが作成します。ケアマネジャーは居宅介護支援事業所に所属し、利用者やその家族からの依頼を受けて、ケアプランを作成し、提供される介護サービスなどの計画を立てます。

セルフケアプラン

利用者や家族が自分たちでケアプランを作成する方法を「セルフケアプラン」と呼びます。セルフケアプランには次のようなメリットがあります。

  • 利用者や家族の希望するサービスを直接組み込める
  • ケアマネジャーや職員を交えた会議やアセスメントを省略できる

ただし、ケアプラン作成には手間がかかり、専門的な知識がないと適切なサービスを提供できない点には注意が必要です。

ケアプランの種類と内容

ケアプランには、以下の3種類があります。

1.居宅サービス計画
2.施設サービス計画
3.介護予防サービス計画

ここではそれぞれのサービス計画について詳しく解説します。

居宅サービス計画

居宅サービス計画は、要介護認定を受けた利用者に対してケアマネジャーが作成するプランです。主に自宅で介護サービスを受ける利用者が対象となります。具体的な内容は以下の通りです。

  • 訪問サービス:訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリ
  • 通所サービス:デイサービス、通所リハビリ
  • 短期入所サービス:短期入所生活介護、短期入所療養介護
  • その他のサービス:特定施設入居者生活介護、福祉用具のレンタル・購入、家屋改修

施設サービス計画

施設サービス計画は、居宅サービス計画と同じく、要介護認定を受けた利用者に対してケアマネジャーが作成するプランですが、施設で介護サービスを受ける利用者が対象です。施設サービス計画が必要となる施設には以下があります。

  • 介護老人福祉施設
  • 介護老人保健施設
  • 介護医療院

介護予防サービス計画

介護予防サービス計画は、要支援認定を受けた利用者に対して、地域包括支援センターのケアマネジャーや保健師が作成するプランです。介護予防サービス計画は以下のような介護予防サービスを利用する際に必要となります。

  • 介護予防訪問入浴
  • 介護予防訪問看護
  • 介護予防訪問リハビリ
  • 介護予防通所リハビリ
  • 福祉用具のレンタル
  • 介護老人福祉施設への短期入所
  • 介護予防認知症対応型通所介護
  • 介護予防小規模多機能型居宅介護
  • 介護予防認知症対応型共同生活介護

ケアプラン作成の流れ

ここでは、ケアプランを作成する際の流れについて1つずつみていきましょう。

1. アセスメントにて利用者の情報収集する
ケアプランを作成するためには、利用者や家族の状況、家屋環境を把握することが重要です。そのためにアセスメントを実施します。自宅への訪問や面談を通じて、利用者の希望や悩みなど、必要な情報を収集します。
2. ケアプランの原案作成
アセスメントで収集した情報を基に、ケアプランの原案を作成します。この段階では、利用者や家族の状況に合った内容が反映されているかを確認します。
3. サービス担当者会議
ケアプランを作成した後、利用者や家族、主治医、介護サービス事業所などが集まり、サービス担当者会議を開催します。この会議で、利用者の状況や課題について情報を共有し、ケアプランの内容が適切かどうかを確認します。
4. ケアプランの完成・交付
サービス担当者会議の結果、ケアプランに変更が必要な場合は、内容を再検討して完成を目指します。最終的に利用者と家族の同意を得た後、契約を締結し、ケアプランを交付します。その後、事業所にも交付され、介護サービスが開始されます。
5.ケアプラン作成後の流れと再作成
ケアプラン作成後は、事業所との契約が成立し、サービスの提供が開始されます。また、契約内容や医療機関との調整はケアマネジャーが行います。
ケアプランの再作成時には、変更がない部分もあります。その場合、変更なしの根拠を説明し、プランに「変更なし」と記載することが重要です。

ケアプランと介護計画書の違いとは

ケアプランと介護計画書は混同されがちですが、異なる書類です。

ケアプランは、利用者が受けるサービス全体をまとめた計画で、ケアマネージャーが作成します。介護保険サービスに限らず、医療や福祉など幅広いサービスを含めた総合的なプランです。一人ひとりの生活全般を支えるための全体像を示します。

一方、介護計画書は、介護サービスに特化した計画書です。ケアマネジャーが作成したケアプランの内容に基づき、事業所がアセスメントを行った上で作成されます。この計画書には、具体的なサービス内容や実施方法が詳細に記載されており、現場でのサービス提供を円滑に進めるための重要な役割を果たします。

介護計画書とケアプランは両方必要?

ケアマネジャーがケアプランを作成した際には、介護事業所は介護計画書の作成が必要となります。ケアプランを作成したケアマネジャーは、事業所から提出された介護計画書の内容を確認し、ケアプランとの連動性や整合性を確保する必要があります。

これは、利用者に提供するサービス内容の一貫性を高めるだけでなく、ケアマネジャーと事業所が目的や方向性を共有するためにも重要です。

ケアマネジャーはケアプランを作成したら、事業所から介護計画書の提出を受け、内容をしっかりと確認するようにし、事業所はケアマネジャーからケアプランを受け取ったら介護計画書を必ず作成するようにしましょう。

ケアプランに記載する内容とは

一般的なケアプランは、第1表から第7表までの7枚で構成されています。このうち、第4表と第5表以外は、利用者とケアマネジャーが共有します。また、要支援者向けの介護予防ケアプランは、「介護予防サービス・支援計画表」と「週間サービス計画表」の2種類で構成されています。
ケアプランに記載する内容は以下の通りです。

第1表:居宅サービス計画書(1)
アセスメントで収集した利用者と家族の状況や方向性、サービス方針
第2表:居宅サービス計画書(2)
利用者のニーズや長期・短期目標、具体的なサービス内容
第3表:週間サービス計画表
サービスを含めたうえでの1週間のスケジュール内容
第4表:サービス担当者会議の要点
サービス担当者会議で話し合った内容について(ケアマネジャーが保管)
第5表:居宅介護支援経過
ケアマネジャーとの相談内容について(ケアマネジャーが保管)
第6表:サービス利用表
サービスを提供する各事業所の実施計画の月毎の利用表
第7表:サービス利用表別表
1ヵ月で利用するサービスの単位数と費用
参考:居宅サービス計画書標準様式及び記載要領

ケアマネジャーがケアプランを作成する際のポイント

ケアマネジャーがケアプランを作成する際の重要なポイントは以下の通りです。

  • 利用者や家族の意向を反映する
  • 利用者のニーズに優先順位をつける
  • 定期的にケアプランを見直す

利用者や家族の意向を反映する

ケアプランは、利用者の生活を支えるために作成されるものです。そのため、利用者や家族の意向や希望をしっかりと把握し、ケアプランに反映させることが大切です。作成した内容が、利用者と家族の希望に合致しているかどうかを常に確認します。

利用者のニーズや課題を明確にする

利用者が日常生活で大切にしていることや、できること、できないことをしっかりと把握することが重要です。これにより、利用者一人一人に合った介護サービスを提供し、質の高い支援が実現できます。

定期的にケアプランを見直す

ケアプランは一度作成して終わりではありません。ケアマネジャーは月に1回以上、利用者の自宅を訪問し、最新の健康状態や生活環境を確認します。これにより、サービスが適切に提供されているかをチェックし、必要に応じてケアプランを見直し、新しいプランを作成することが求められます。

まとめ

ケアプランは、介護が必要な利用者やその家族の状況や希望を考慮して、支援の方針、解決すべき課題、提供される介護サービスの目標と内容を整理した書類です。ケアプランには居宅サービス計画・施設サービス計画・介護予防サービス計画の3種類があるため、サービスに合わせて適切なケアプランを作成します。ケアプランを作成する際はポイントを押さえて、利用者にとって適切な介護サービスが受けられるように、ケアプランを作成しましょう。

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