看取り期の介護記録はどう書くべき？記載すべき項目や文例

看取り期における介護記録は、利用者の最期の時間を支えるうえで極めて重要な意味を持ちます。体調や様子のわずかな変化を適切に記録することは、医師や看護師、家族との連携をスムーズにし、利用者が安らかに過ごせるよう支援するための大切な手がかりになります。しかし「何を、どこまで書くべきか」悩む介護職員も少なくありません。本記事では、看取り期の記録において押さえるべきポイントや、実際に使える文例をわかりやすく紹介します。

看取りのケアは、ご本人が人生の最終段階をどのように過ごすかに深く関わる、大切な支援です。そして、その過程を丁寧に記録として残すことには、介護スタッフだけでなく、ご本人・ご家族・関係機関にとっても多くの意味があります。
ここでは、看取りの記録がなぜ重要なのか、4つの視点から詳しくご紹介します。

看取りの場面は、事業所にとって頻繁に発生するものではありません。そのため、一つひとつの看取りの経験が貴重な学びの機会となります。看取りの機会を「一度きりの出来事」として終わらせるのではなく、記録として残しておくことで、事業所全体にとっての財産となります。

どのような支援を行い、何がうまくいったのか、どの場面で迷いがあったのか、そうした情報を共有・蓄積していくことで、組織としての知見が深まり、次の看取りに活かせるようになります。スタッフの経験の差を埋めることにもつながり、より質の高い看取りケアの提供が可能になります。

看取りの時期には、医療との連携やご家族とのコミュニケーションがこれまで以上に密になります。その中で、日々の記録はとても重要な役割を果たします。
ご本人の体調変化、ケアの内容、苦痛緩和の工夫、ご家族の来訪の様子など、細やかな記録があることで、医師や訪問看護師ともタイムリーかつ的確な情報共有が可能になります。
また、ご家族にとっても、「今日は食事が少しとれました」「お気に入りの音楽をかけると表情がやわらぎました」といった日々の様子がわかることは、大きな安心感や支えになります。ご本人がどのように過ごしていたのか、どんな思いで最期の時間を迎えたのかを具体的に知ることで、心の整理にもつながります。

介護の現場では「記録に残すこと」がとても重要です。特に看取りの場面では、ご本人の体調が急変することもあり、家族の心情も繊細な時期です。そのため、どのような判断でどんな対応を行ったかを記録しておくことは、職員自身を守る意味でも必要です。たとえば、「医師の指示に基づいて痛み止めを使用した」「呼吸状態の変化を確認し、看護師へ連絡した」といった経過を記録に残しておけば、万が一後から確認が求められた際にも、事実をもとに説明ができます。また、事業所としても、適切なケアを提供していたことの証拠となり、対外的な信頼にもつながります。

看取りの記録は、単なる業務用の記録としてだけでなく、ご家族にとってかけがえのない「思い出」となる場合もあります。「最期まで笑顔が見られた」「好きだったお菓子を口にできた」「手を握ると反応があった」といった小さなできごとが、ご家族の心を支える大切な記憶になることも多いのです。

多くのご家族は、看取りの後、「あのとき、どんなふうに過ごしていたのか」「自分がいてあげられなかった時間、ご本人はどうだったのか」と気にされます。そのとき、職員が記録をもとに温かく振り返りを伝えることで、悲しみの中にも安心や感謝の気持ちを持っていただけることもあります。看取りの記録は、ご家族の“心のケア”にもつながる、大切な役割を担っているのです。

朝食後よりほとんど目を閉じて過ごされた。声かけに対する反応は鈍い。体温36.5℃、血圧94/56、脈拍76。顔色や呼吸に大きな変化はなく、苦痛の訴えも見られなかった。午後は意識があり、声かけにも薄っすら目を開けて反応される。横になったまま静かに過ごされた。

看取り期には、ご本人の体調が短時間で大きく変化することがあります。以下の項目はできるだけ詳細に残しておくようにしましょう。

• バイタルサイン（体温・脈拍・血圧・呼吸数・SpO2など）
• 意識レベル
• 食事・水分摂取量
• 排泄状況
• 睡眠状態
• 痛みや不快感の有無
• 皮膚の状態（浮腫・褥瘡）
• 表情や反応の変化
• 精神・心理状態

看取り期の記録は、日々のわずかな変化にも注意を払い、具体的に記録しておくことが大切です。こうした記録は、医師や看護師、他のスタッフとの情報共有の際に重要な判断材料となります。

「食事はいらない。静かに過ごしたい」とのご本人の希望あり。無理に勧めることはせず、好きだったクラシック音楽を流しながら安静を保てるよう配慮した。看護師と共有し、今後は本人のペースを尊重して食事対応を行う方針とした。

看取り期において最も大切なのは、ご利用者が自分らしく、尊厳を持って人生の最終段階を迎えられることです。そのためにも、ご本人の意思や希望は、できる限り尊重されるべきものです。「どのような最期を迎えたいのか」「どのような支援を望んでいるのか」そうした気持ちに耳を傾け、丁寧に記録として残していくことが大切です。たとえば、以下のような内容については、意識的に確認し、記録しておきましょう。

• 治療やケアに関する希望（痛みの緩和、清潔保持の頻度など）
• 延命処置に関する意向（人工呼吸器や点滴の使用などについて）
• 食事や活動に関する要望（好きな食べ物、音楽、過ごし方など）
• 面会や交流に関する希望（誰に会いたいか、どんなふうに過ごしたいか）
• 精神的・宗教的なニーズ（葬儀やお墓など）

これらの希望は、ご本人の体調や気持ちの変化によって変わることもあります。そのため、1回だけ確認して終わりにせず、状況に応じて何度でも丁寧にコミュニケーションを取りながら、意思の変化も含めて記録しておくことが重要です。

ご本人の思いを尊重し、それをケアに反映させることは、本人にとっても、ご家族にとっても、深い安心感や納得感につながります。「この人らしい最期だった」と思ってもらえるような支援を目指すうえで、意思の記録は大切な役割を果たします。

長女が来訪され、ご本人の手を握って声をかけ続けていた。ご本人は軽くうなずくような動作あり。家族より「最期の時間を穏やかに過ごせてよかった」との言葉があり、悲しみの中にも安堵が見られた。今後の支援や対応について、スタッフより丁寧に説明を行い、寄り添う姿勢で対応した。

看取り期は、ご家族にとっても精神的に大きな負担がかかる時期です。
「どのような言葉をかけたか」「どのような反応があったか」「何に不安を感じていたか」など、ご家族の様子や要望、心理状態や心のケアに関する対応も丁寧に記録しておくことが求められます。また、ご家族の来訪の有無や滞在時間、連絡をとったタイミングなども、スタッフ間で共有しておくとスムーズな支援につながります。

14:00～看護師、主治医、ご家族、ケアマネ同席のもとカンファレンスを実施。医師より「終末期に入っており、積極的な治療は困難」との説明あり。本人の意向を受け、延命処置は行わず、苦痛緩和を最優先とする方針で合意。家族からも同意が得られた。今後のケアはターミナルケア計画に沿って進めることとした。

ご本人の状態やケア方針について、医療機関やご家族と話し合いを行った際には、その内容を正確に記録しておくことが重要です。「看護師から点滴の中止について説明があった」「医師から終末期の状態であると伝えられた」「家族から“苦痛がないようにしてほしい”との要望があった」など、カンファレンスや説明の内容は、今後のケアの方向性を決める根拠になります。誤解やトラブルを防ぐためにも、以下のような項目は証拠として記録を残すように心がけましょう。

• カンファレンスの日時・参加者
• 検討内容と決定事項
• 医師からの病状説明
• ご利用者・ご家族の意思
• 今後の方針
• 各職種の役割分担

6月26日 午前3:45 呼吸状態の変化を確認。呼吸が浅く、不規則に。血圧や酸素飽和度などのバイタル測定不能となり、顔面蒼白。末梢冷感あり。意識はなし。看護師・家族に連絡。3:58 家族が到着し、本人の手を取り声をかけられた。4:12 医師により死亡確認。ご家族より「苦しまず、落ち着いた表情で安心しました」とのお言葉をいただいた。ケア後、ご家族とともにお別れの時間を過ごされた。

急変があった場合や、看取りの場面の様子は、特に丁寧に記録する必要があります。「何時にどのような変化があったのか」「誰に連絡したか」「家族は立ち会えたか」「どのような最期だったか」など、時系列で整理しながら、落ち着いて記録を行いましょう。ご家族が後日振り返る際や、職員間の検証にも役立つ大切な情報となります。特に記録しておくべき項目は以下の通りです。

• 急変時の状況
• 急変時に取った対応・処置
• 連絡した関係者・時刻
• ご家族への連絡状況
• 看取りの場面の様子
• エンゼルケアの内容
• 家族への対応

介護記録には、介護従事者や利用者の家族にとって有益な情報を正確に記載することが求められます。また、誰が読んでも理解できるように、情報が漏れなく、わかりやすく記述することも重要です。

看取り期の介護記録では、誰が読んでも理解できる、正確でわかりやすい記述が求められます。そのため、医療・介護の現場で普段使っているような専門用語や略語はできるだけ避け、平易な表現に言い換える工夫が必要です。たとえば「チェーンストークス」や「チアノーゼ」といった言葉は、看護師や医師には通じても、他の介護職員やご家族には分かりづらい場合があります。どうしても必要な場合は、補足を入れるなどして丁寧に記載しましょう。

また、記録はあくまで客観的な情報を伝える手段です。「しんどそう」「つらそう」「かわいそうだった」といった感情を含んだ主観的な表現は避け、「呼吸が浅く速い」「顔をしかめる」「額に汗がにじむ」など、実際に観察した内容をそのまま記載することが大切です。感情や印象ではなく、五感で確認できた事実を書くことで、他職種との情報共有や家族への説明にも信頼性が生まれます。

看取り期は、ご本人の状態が刻一刻と変化していく時期でもあります。だからこそ、「見たこと」「聞いたこと」「触れて感じたこと」を丁寧に、誤解のない言葉で記録していくことが、穏やかな最期を支えるケアの一部になります。

「いつ（When）」「どこで（Where）」「誰が（Who）」「何を（What）」「なぜ（Why）」「どのように（How）」の視点で記録し、必要な情報を漏れなく伝えます。これにより、伝えたい内容が明確になり、抜け漏れを防げます。

5W1Hを使うことで、記録の内容が体系化され、読み手が瞬時に状況を把握しやすくなります。また、問題点や改善点の発見もスムーズになるため、介護の質向上に役立ちます。曖昧な表現を避けて、誰が読んでもわかるように意識することがポイントです。

介護記録は、利用者の一日の様子や変化を時系列に沿って整理することで、状況の推移や問題点を把握しやすくなります。例えば、「訪室時、仰臥位にて静臥。呼吸は浅く不規則、下顎呼吸が見られる。顔面蒼白、四肢冷感あり。呼名に対し開眼はあるも、反応鈍く、発語なし。10:05に左側臥位へ体位変換、背部にクッション挿入。10:10より口腔内を観察し、乾燥あり。綿棒にて保湿ケアを実施。苦悶様表情なく、眉間の緊張や声の発出もなし。終了後も安静保持。記録後、看護師へ状態報告済み。」というように、時間軸に沿って詳細に記録するほうが伝わりやすいです。また、時系列の記録は異常の早期発見や対応の迅速化にも役立ちます。記録を書く際は、何時何分にどんな状況だったかを意識して書くことで、情報の整理と共有がスムーズになります。

介護記録は多くのスタッフが読むことを想定しているため、誤字脱字のない正確な文章で書くことが基本です。誤字脱字が多いと、内容が誤解されるリスクがあり、記録の信頼性が損なわれる恐れがあります。また、長文や専門用語を多用しすぎると読み手に負担をかけるため、簡潔でわかりやすい表現を心がけましょう。必要に応じて箇条書きや段落分けを行い、視覚的にも読みやすくする工夫も効果的です。正確で読みやすい記録は、迅速な情報共有や的確なケアにつながるため、書き方の基本として意識しておくべきポイントです。

また、手書きの場合は丁寧に書きましょう。美しい字でなくても、読みやすい文字で記入することが重要です。崩し字や略字は避け、誰が見ても理解できるように心がけましょう。

介護記録を書いた後に必ず「読み返し」を行うことは、記録の質を高めるうえで非常に重要なポイントです。書きっぱなしにせず、一度自分の文章を振り返ることで、誤字脱字のチェックはもちろん、内容の漏れや曖昧な表現に気づくことができます。特に介護記録は、後から他の職員や異職種が読むことも多いため、誰が読んでも理解しやすい文章であるかを確認する必要があります。

また、読み返しを習慣化することで、利用者の状態やケアの経過を再確認でき、次の支援に活かすことが可能です。変化に気づきやすくなり、早期対応や問題の予防にもつながります。さらに、自分の記録の癖や改善点にも気づきやすくなり、書き方のスキルアップにも役立ちます。

時間に余裕がない場合でも、短時間でいいので読み返す習慣をつけることが大切です。日々の積み重ねが、正確で信頼性の高い介護記録を作る基盤となります。

介護記録をスムーズに、かつ質を落とさずに書くにはポイントがあります。ここでは、介護職の方が日々の業務の中で無理なく実践できる「効率的に書くための工夫」や「時間をかけずに伝わる文章の書き方」をご紹介します。記録の精度を上げながら、書くことへの負担を軽減していきましょう。

業務の終わりにまとめて記録を書くと、出来事や利用者の言動を思い出すのが難しくなり、それに時間をかけすぎてしまいます。うろ覚えのままだと、記録の正確性にも影響が出るため、記録が必要な出来事や利用者の言動があった時点でメモを取ることが重要です。常にメモ帳を携帯し、すぐにメモできる状態を保ちましょう。

食事や排せつ、清潔保持などの定期的なケア内容について、よく使用する文章をあらかじめ定型文として保存しておくと、記録の効率が大幅にアップします。この方法により、文章入力の手間を省き、職員ごとの表現の違いや言葉遣いを統一でき、不適切な表現を避けることができます。ただし、定型文に頼りすぎると、利用者の変化や状況を記録し忘れることがあるので、注意が必要です。

介護ソフトを使えば、定型文や過去の記録を呼び出して簡単に入力できるため、一から書く負担が減ります。音声入力機能が付いている介護ソフトなら、タイピングが苦手な職員にとっても入力時間の短縮になります。また、リアルタイムでの入力・共有が可能になることで、チーム内での情報伝達もスピーディーかつ正確に行えるようになります。さらに、検索機能を使えば過去の記録をすぐに確認できるため、支援経過の把握やケアプランの見直しにも役立ちます。

また、介護ソフトを活用することで記録ミスや記載漏れを減らすことができます。入力時のアラート機能やチェックリストが備わっているソフトを活用すれば、書き忘れを防ぎながら安心して記録を進められます。

このように、ICT化はただの業務効率化にとどまらず、「記録の質向上」と「職員の負担軽減」の両立を可能にする有効な手段です。記録業務にかかる時間を減らし、そのぶん利用者と向き合う時間を増やせるのも大きなメリットです。

看取り期の介護記録では、「客観的な状態の変化」「苦痛の有無」「家族とのやりとり」「実施したケア」などを、冷静かつ丁寧に記録することが求められます。主観的な表現は避け、観察に基づいた記述を心がけることで、多職種間での情報共有や家族への説明にも役立ちます。記録は単なる作業ではなく、利用者の尊厳を守り、その人らしい最期を支える一つのかたちでもあります。主観的な表現は避けつつ、小さな変化を見逃さず真心を込めて綴ることが大切です。

介護現場では日々多くの記録が求められ、手書きや紙ベースでの対応に限界を感じている施設も少なくありません。そんな中で注目されているのが、介護記録のICT化です。情報の入力・共有・検索がスムーズになることで、記録業務の効率化とミスの削減が期待できます。

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