介護記録（ケース記録）の書き方とは？文例やポイントについても解説

介護の現場では、日々の支援内容や利用者の様子を記録する「ケース記録（介護記録）」が欠かせません。しかし、「何をどこまで書けばいいの？」「言葉の選び方が難しい」と感じている方も多いのではないでしょうか。記録は単なる報告ではなく、チームでの情報共有や今後の支援方針の検討、そして法的な根拠としても重要な役割を持っています。
本記事では、介護記録の基本的な書き方から、すぐに使える文例、書く際のポイントまで、わかりやすく解説します。日々の業務に役立つ実践的な内容ですので、ぜひ最後までご覧ください。

介護記録は、介護・福祉サービスを提供する事業所や施設において、利用者がどのように過ごし、どのようなケアを受けたかを一目で把握できるように記録するものです。記録に定められた様式はないため、それぞれ事業所ごとに内容や項目を取り決め記載します。

主な記載項目は以下の通りです。

• サービス提供の日付と時刻
• 利用者の個人情報（氏名、年齢、既往歴 など）
• 提供した介護サービスの内容と結果（食事支援、排泄支援、入浴支援、機能訓練 など）
• 利用者の状態（体調の変化、疲労、不安の様子 など）

介護記録は、事業所内だけでなく多職種との情報共有にも活用されるため、事実に基づいた客観的な記載が求められます。主観的な感想ではなく、具体的な状況を記録することが重要です。

記録業務は介護現場において不可欠な要素ですが、忙しい中で「とにかく書かなければ」と義務的になりがちです。あらためて記録の目的を整理してみると、その重要性や意義が見えてきます。以下では、介護記録が果たす基本的な目的を解説します。

介護記録は、ケアプランの作成や見直しにおいても重要な情報源となります。日々の記録から利用者の生活状況や心身の変化を読み取ることで、より的確で実態に即したケアプランを立てることができます。例えば、介護記録には、利用者がどの程度自立して行動できているか、どの場面で支援が必要かといった具体的な情報が蓄積されます。これらを分析することで、本人の能力や生活上の課題を正確に捉えることができ、適切な課題整理・目標設定につながります。また、介護記録を通して利用者の言動による意向の変化にも気がつくことができます。

介護はチームで行う仕事です。記録によって、職員間で利用者の状態や支援内容を共有することで、誰が担当しても一貫したケアが提供できます。情報の抜け漏れを防ぎ、変化への早期対応にもつながります。

また、申し送りの際に口頭だけでなく、介護記録を残すことで「言った、言わない」のトラブルを防げます。利用者の命に関わる重要な情報も、記録として残すことで確実に伝えることができます。

介護現場では、ケアマネジャー、看護師、リハビリ職、医師、管理栄養士など、さまざまな職種と連携しながら支援を進めていきます。その中で介護記録は、異職種間での情報共有を円滑に行うための重要なツールとなります。

介護記録には利用者の行動や体調の変化、生活の様子などが細かく含まれています。こうした客観的な情報は、異職種が判断や計画を立てる際の根拠となり、的確な支援につながります。たとえば、「最近、食事の際にむせる様子が増えている」「午後になると混乱や興奮が目立つ」などは言語聴覚士や医師への報告材料となり、的確な支援につながります。

介護事業所では、利用者に対する虐待やネグレクトなどが訴えられることがあります。たとえ事実無根であっても、説明責任を求められた際に「何が、いつ、どのように行われたか」を証明できなければ、施設や職員が不利な立場に置かれてしまう可能性があります。そのような事態に備える意味でも、日々の介護記録を適切に残すことは、リスクマネジメントの観点から非常に重要です。

とくに事故やトラブルが発生した場合は、直前・直後の様子や職員の対応を正確に記すことで、適切な支援が行われていたことの証明になります。利用者や家族からの苦情・要望があった際には、その内容と対応状況も記録に残すことが大切です。あとから「何も伝えていない」「対応がなかった」と言われた場合にも、いつ誰がどのように対応したかを記録しておくことで、誠実な対応を証明できます。

介護記録には、介護従事者や利用者の家族にとって有益な情報を正確に記載することが求められます。また、誰が読んでも理解できるように、情報が漏れなく、わかりやすく記述することも重要です。

介護記録は、多職種や家族などさまざまな人が読むため、専門用語や難しい表現はできるだけ避け、わかりやすい言葉で書くことが重要です。たとえば、「ADL（Activities of Daily Living）」ではなく「日常生活動作」と書いたり、専門的な略語は説明を添える工夫が必要です。

また、長い文章や複雑な言い回しは、誤解や読み飛ばしの原因になりやすいため、簡潔で端的な表現を心がけましょう。例えば、「利用者は食事中にむせることがあった」など短く具体的に記述することで、伝えたいことがストレートに伝わります。

わかりやすい言葉で書くことは、情報共有の精度を上げるだけでなく、介護職員間の連携をスムーズにし、利用者にとっても安心感につながります。誰が読んでも意味が通じることを常に意識しましょう。

「いつ（When）」「どこで（Where）」「誰が（Who）」「何を（What）」「なぜ（Why）」「どのように（How）」の視点で記録し、必要な情報を漏れなく伝えます。これにより、伝えたい内容が明確になり、抜け漏れを防げます。

たとえば、「午前10時に居室で利用者が転倒した」と記録することで、時間・場所・行動が明確になります。さらに、「転倒の原因は歩行時のバランスの乱れで、スタッフがすぐに介助しケガはなかった」というように、理由や対応も記すことで状況が具体的に理解されやすくなります。

5W1Hを使うことで、記録の内容が体系化され、読み手が瞬時に状況を把握しやすくなります。また、問題点や改善点の発見もスムーズになるため、介護の質向上に役立ちます。曖昧な表現を避けて、誰が読んでもわかるように意識することがポイントです。

介護記録は、利用者の状態や介護内容を正確に伝えるための大切な資料です。そのため、記録は「事実」に基づき、できるだけ具体的かつ客観的に書くことが求められます。例えば、「本人は元気だった」だけでは抽象的すぎて伝わりにくいため、「午前10時、散歩中に笑顔を見せ、スタッフの声かけに対しても反応が良かった」と具体的に記述することが望ましいです。また、感想や推測は避け、「○○と思う」「○○ではないか」といった曖昧な表現は控えましょう。

介護記録は他の職員や異職種が利用することも多いため、誰が読んでも状況がイメージできるように、客観的な視点で書くことが重要です。感想や推測は避け、出来事を具体的に記録します。トラブルが起きた際にも、感情的な表現を避け、客観的な事実を述べましょう。

介護記録は、利用者の一日の様子や変化を時系列に沿って整理することで、状況の推移や問題点を把握しやすくなります。例えば、「朝食摂取後に嘔吐した」「午前中に体調が不安定だった」といった断片的な記述よりも、「8時30分に朝食を摂取後、9時頃に嘔吐。嘔吐後は顔色が悪く、10時まで休息をとった」というように、時間軸に沿って詳細に記録するほうが伝わりやすいです。また、時系列の記録は異常の早期発見や対応の迅速化にも役立ちます。記録を書く際は、何時何分にどんな状況だったかを意識して書くことで、情報の整理と共有がスムーズになります。

介護記録は、身体的な状態だけでなく、利用者の気持ちや希望も反映させることが大切です。たとえば、介護中の発言や表情、感情の変化を記録することで、本人の心身の状況をより深く理解できます。「○○さんは今日、『もっと外に出たい』と話していた」「笑顔が増え、活動に積極的になった」など、利用者の主体性や意向を尊重した記述が求められます。これにより、支援内容の質が向上し、本人に寄り添ったケアが可能になります。家族や他職種にも利用者の気持ちを伝えやすくなり、チームでの共通理解を深める役割も果たします。

介護記録は多くのスタッフが読むことを想定しているため、誤字脱字のない正確な文章で書くことが基本です。誤字脱字が多いと、内容が誤解されるリスクがあり、記録の信頼性が損なわれる恐れがあります。また、長文や専門用語を多用しすぎると読み手に負担をかけるため、簡潔でわかりやすい表現を心がけましょう。必要に応じて箇条書きや段落分けを行い、視覚的にも読みやすくする工夫も効果的です。正確で読みやすい記録は、迅速な情報共有や的確なケアにつながるため、書き方の基本として意識しておくべきポイントです。

また、手書きの場合は丁寧に書きましょう。美しい字でなくても、読みやすい文字で記入することが重要です。崩し字や略字は避け、誰が見ても理解できるように心がけましょう。

介護記録は利用者の個人情報が多く含まれるため、プライバシー保護の観点から取り扱いに細心の注意が必要です。記録を書く際は、必要最低限の情報にとどめ、過度な個人情報の記載や第三者に誤解を与えるような内容は避けましょう。また、共有範囲を限定し、許可のない者への閲覧を防ぐことも大切です。匿名化や記録の管理体制の整備も重要で、情報漏えいを防ぐためのルールを守ることが求められます。プライバシーを尊重しながら、必要な情報は適切に記録し、利用者の安心と信頼を守る姿勢が大切です。

介護記録を書いた後に必ず「読み返し」を行うことは、記録の質を高めるうえで非常に重要なポイントです。書きっぱなしにせず、一度自分の文章を振り返ることで、誤字脱字のチェックはもちろん、内容の漏れや曖昧な表現に気づくことができます。特に介護記録は、後から他の職員や異職種が読むことも多いため、誰が読んでも理解しやすい文章であるかを確認する必要があります。

また、読み返しを習慣化することで、利用者の状態やケアの経過を再確認でき、次の支援に活かすことが可能です。変化に気づきやすくなり、早期対応や問題の予防にもつながります。さらに、自分の記録の癖や改善点にも気づきやすくなり、書き方のスキルアップにも役立ちます。

時間に余裕がない場合でも、短時間でいいので読み返す習慣をつけることが大切です。日々の積み重ねが、正確で信頼性の高い介護記録を作る基盤となります。

普段何気なく使っている言葉の中には、利用者の尊厳を損ねたり、誤解やトラブルの原因となったりする表現も含まれていることがあります。以下では介護記録で使うべきではない表現とその理由について具体的に解説します。

介護記録は、利用者や家族、他のスタッフが読む重要な文書です。そのため、表現には細心の注意を払う必要があります。 特に、利用者の尊厳を損なうような侮辱的・否定的な言葉や、感情的な表現は避けなければなりません。

たとえば、「わがまま」「困った利用者」など、ネガティブで一方的な評価は記録に残すべきではありません。代わりに「意見が強く出る場面があった」や「自己主張が見られた」など、事実を客観的に記述することが重要です。感情が入ると誤解やトラブルの原因になるだけでなく、利用者やご家族の信頼を損なう恐れがあります。

言葉の選び方一つで、記録の信頼性や介護の質が左右されます。常に尊重の気持ちを持って、冷静かつ客観的に表現することが大切です。

• 侮辱、差別的表現（自己中心的・だらしない・しつこい・無責任・手がかかる・面倒くさい・ボケ・勝手に～した　など）
• 命令表現（～させた　など）

言葉の選び方一つで、記録の信頼性や介護の質が左右されます。常に尊重の気持ちを持って、冷静かつ客観的に表現することが大切です。

介護記録は、介護士だけでなく、看護師、ケアマネジャー、家族、行政関係者など、さまざまな立場の人が見る文書です。難しい言葉を使うと、読み手によっては意味が正しく伝わらない可能性があり、特に家族が見た際に不安になってしまう可能性があるため、分かりやすく、誰が読んでも同じように理解できる表現を使用するようにしましょう。

利用者の体調が急変したときや転倒などの事故が発生した際の介護記録で注意したいのが、「診断名」を自分の判断で記載しないことです。

たとえば、「頭痛がある」「腹部を押さえて痛みを訴える」といった利用者本人の訴えや、観察できた事実の記録は問題ありません。しかし、「高熱があるから肺炎だろう」「転倒したから骨折かもしれない」といった医療的な推測や病名の記載は避ける必要があります。これらはあくまで医師の診断があって初めて用いるべきものであり、介護職員が記録に使うのは適切ではありません。

また、「打撲」「ねんざ」など一見軽い表現に見えても、医療行為を前提とした言葉である以上、独自の判断で記録に残すことはリスクを伴います。代わりに、「右手首に腫れがあり、触れると痛がる」「太もも外側に赤紫色の変色がある」など、目で見た状態や本人の反応をそのまま記録することが大切です。

介護記録は診断ではなく事実の積み重ねであることを意識し、誰が見ても誤解のない、正確な情報の伝達を心がけましょう。

介護記録を書くうえで意識したいのが、「主観的な表現」を避けるということです。主観的な表現とは、職員の感想や印象、憶測にもとづいた曖昧な書き方を指します。これは、情報を受け取る側に誤解を与える可能性があるため、正確な記録としてはふさわしくありません。たとえば、レクリエーションの様子を記録する際に「楽しそうだった」と書くのは、職員の見た印象に過ぎず、実際に本人がどう感じていたかは確認できないため、主観的な表現となります。

こうした場面では、「笑顔が見られた」「〇〇さんと笑顔で会話され、『楽しいね』との発言があった」など、実際に確認できた行動や言葉に基づいて客観的に記録することが重要です。記録は、第三者が読んでも同じ状況をイメージできる「事実ベース」の情報であることが求められます。小さな表現の違いではありますが、こうした積み重ねが記録の信頼性を高め、他職種との連携や将来的なトラブル防止にもつながっていきます。主観を排除した記録を心がけましょう。

介護記録を記入する際は、記録者の主観ではなく、本人の発言や客観的な事実に基づいた記載が求められます。実際にあったことを簡潔かつ明確に記録しましょう。

（悪い例）夢の内容が楽しそうだった
（良い例）夢の内容について尋ねたところ、「楽しかった」とお答えになった。

（悪い例）悲しそうだった
（良い例）朝食後に伏し目がちだったため、○○（支援職員名）が傾聴を実施。テレビ番組の内容を見て、10年前にご主人とご友人を相次いで亡くされたことを思い出し、「あの頃を思い出して悲しくなった」とのこと。

（悪い例）お怒りの様だった
（良い例）情緒が不安定で、○○（支援職員名）の声かけに対し無視をする、叩こうとするそぶりが見られた。

（悪い例）徘徊がみられた
（良い例）午前10時頃、利用者が居室を出てフロア内を歩き回る様子がみられた。職員が声をかけると、『○○を探している』と話された。安全確認を行いながら対応し、5分ほどで落ち着かれた。

（悪い例）ごはんはほとんど食べた
（良い例）主食9割、副食8割

（悪い例）水分は十分だった
（良い例）午前：水1杯、お茶2杯

介護記録をスムーズに、かつ質を落とさずに書くにはポイントがあります。ここでは、介護職の方が日々の業務の中で無理なく実践できる「効率的に書くための工夫」や「時間をかけずに伝わる文章の書き方」をご紹介します。記録の精度を上げながら、書くことへの負担を軽減していきましょう。

1日の終わりにまとめて記録を書くと、出来事や利用者の言動を思い出すのが難しくなり、それに時間をかけすぎてしまいます。うろ覚えのままだと、記録の正確性にも影響が出るため、記録が必要な出来事や利用者の言動があった時点でメモを取ることが重要です。常にメモ帳を携帯し、すぐにメモできる状態を保ちましょう。

食事や排せつ、入浴などの定期的なケア内容について、よく使用する文章をあらかじめ定型文として保存しておくと、記録の効率が大幅にアップします。この方法により、文章入力の手間を省き、職員ごとの表現の違いや言葉遣いを統一でき、不適切な表現を避けることができます。ただし、定型文に頼りすぎると、利用者の変化や状況を記録し忘れることがあるので、注意が必要です。

介護現場でもICTの導入が進み、記録業務の効率化が注目されています。従来は紙に手書きで記録していたケース記録も、パソコンやタブレットを使うことで大幅に作業時間を短縮することが可能になりました。

たとえば、介護ソフトを使えば、定型文や過去の記録を呼び出して簡単に入力できるため、一から書く負担が減ります。音声入力機能が付いている介護ソフトなら、タイピングが苦手な職員にとっても入力時間の短縮になります。また、リアルタイムでの入力・共有が可能になることで、チーム内での情報伝達もスピーディーかつ正確に行えるようになります。さらに、検索機能を使えば過去の記録をすぐに確認できるため、支援経過の把握やケアプランの見直しにも役立ちます。

また、介護ソフトを活用することで記録ミスや記載漏れを減らすことができます。入力時のアラート機能やチェックリストが備わっているソフトを活用すれば、書き忘れを防ぎながら安心して記録を進められます。

このように、ICT化はただの業務効率化にとどまらず、「記録の質向上」と「職員の負担軽減」の両立を可能にする有効な手段です。記録業務にかかる時間を減らし、そのぶん利用者と向き合う時間を増やせるのも大きなメリットです。

介護記録は、ただ「書く」ことが目的ではなく、利用者の状態を的確に伝え、より良い支援につなげるための大切な手段です。正確かつ簡潔に、そして誰が読んでも理解できるように記録することで、職員同士の連携もスムーズになります。
本記事で紹介したポイントや文例を参考に、無理なく続けられる記録スタイルを見つけていきましょう。記録が自信につながり、支援の質をさらに高める一助となるはずです。

介護現場では日々多くの記録が求められ、手書きや紙ベースでの対応に限界を感じている施設も少なくありません。そんな中で注目されているのが、介護記録のICT化です。情報の入力・共有・検索がスムーズになることで、記録業務の効率化とミスの削減が期待できます。

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