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介護の基礎知識

小規模多機能型居宅介護の実地指導(運営指導)の対策とは?

実地指導は行政の担当者が事業所を訪れ、適正な介護保険サービスが運営されているかを調査するものです。突然実地指導のお知らせが届くと驚かれる事業所様も多いのではないでしょうか。

介護保険法や指定基準に違反が見つかれば、監査に発展し、行政処分や介護報酬の返還を求められる可能性があります。しかし、実地指導は全ての事業所に平等に実施されるものであり、不正を暴くことが目的ではありません。むしろ、事業所運営の見直しや改善の機会と捉え、前向きに対応することが大切です。

本記事では、実地指導とは何かや、監査との違い、小規模多機能型居宅介護にて必要な対策や書類について解説します。実地指導対策を通して、適切な事業所運営を目指しましょう。

実地指導とは

実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が介護サービス事業所を訪問し、適切な事業所運営が行われているかを確認する手続きです。行政が行う指導には大きく分けて「集団指導」と「実地指導」の二種類があります。

集団指導は、指定申請先となる管轄行政が主催し、複数の介護事業所を一箇所に集めて開催する形式です。一方、実地指導は、個々の介護サービス事業所を対象に直接行われることが特徴です。

実地指導の頻度については、事業所の指定有効期間内に少なくとも1回は実施されることを基本としており、全ての事業所において定期的に実施されるものとされています。

実地指導の目的

実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。

「良質なケアが提供される体制を維持すること」は、サービス利用者や社会だけでなく、介護事業所にとっても極めて重要な課題です。つまり、実地指導は「行政との対立」ではなく、行政と協力しながら、介護保険制度やサービスの健全な運営を継続していくための重要な取り組みといえます。

実地指導の内容

実地指導の主な内容は、介護サービスの実施状況指導最低基準等運営体制指導報酬請求指導の3つです。

介護サービスの実施状況指導

介護サービスの実施状況指導は、ケアマネジメント・プロセスに基づくサービス実施がされているか、高齢者虐待や適切な手続きを経ていない身体拘束が行われていないか確認されます。虐待や身体拘束に関わる行為やそれらがもたらす影響についての理解を深め、防止に向けた取り組みの促進を行います。

最低基準等運営体制指導

最低基準等運営体制指導では、個別の介護サービスの質を確保するための体制に関する事項について確認されます。

報酬請求指導

報酬請求指導は、以下の点を確認し、適切な運営と請求を促すことを目的としています。

  • 報酬基準に基づく実施体制の確保
  • 一連のケアマネジメントプロセスに沿ったサービス提供
  • 多職種との連携によるサービス実施

上記の基本的な考え方や算定条件に基づいた運営・請求が行われているか、ヒアリングを通じて確認し、指導を行います。この指導は、不適正な請求を防止するとともに、サービスの質を向上させることを目指しています。

 

実地指導は以下の「介護保険施設等運営指導マニュアル」に基づいて実施されます。

参照:介護保険施設等 運営指導マニュアル

実地指導と監査の違い

行政から通知が来たとき、それが実地指導なのか、監査なのか、一見わからないことがあります。以下では、実地指導と監査の違いについて解説します。

事前通知のあり・なし

監査は通常、事前通知が行われないことがほとんどです。しかし、仮に事前通知がある場合には、実地指導とは異なる根拠条文が明確に記載されています

一方で、実地指導であっても、まれに事前通知が行われないケースがあります。
事前通知がなく行政の担当者が事業所を訪問した際には、実地指導と監査の用語を正確に使い分けていない場合があるため、必ず根拠条文を確認するようにしてください。

実施の目的

実地指導は、事業所が指定基準を遵守し、適切な介護サービスを提供するとともに、正確な介護報酬の請求を行うことを目的として実施されます。そのため、原則としてすべての事業所を対象にランダムで行われます

一方、監査は、収集した情報から人員基準や設備基準、運営基準などの指定基準違反や不正請求が確認された場合、またはその疑いがある場合に実施されます
また、監査は運営基準等の指定基準違反や不正請求の疑いに基づいて行われることから、調査内容もそれに応じて具体的かつ厳しい場合が多いです。

小規模多機能型居宅介護の実地指導のチェック項目

実地指導で確認される事項は多岐にわたり、提供するサービスごとに特徴があります。
以下では小規模多機能型居宅介護にて特に確認される項目を一部ご紹介します。

個別サービスの質に関する事項

  • 利用申込書又はそのご家族への説明と同意の手続きを行っているか
  • 利用者の希望やアセスメントに基づき、介護保険サービス以外のサービス、支援を含めた総合的な居宅サービス計画を立てているか
  • 定期的にモニタリングを行っているか
  • 担当者から個別サービス計画の提供を受けているか(整合性の確認) など

個別サービスの質を確保するための体制に関する事項

  • 利用者に対し従業員の数は適切であるか
  • 必要な資格を有しているか
  • 専門員証の有効期限は切れていないか
  • 個人情報の利用に当たり、利用者及びご家族から同意を得ているか など

介護報酬請求に関する事項

  • 基本報酬について確認
  • 加算時の請求に当たっての基本的な考え方を確認
  • 加算時の請求に関する書類、状況を確認
  • 各種加算時の請求を行っているものについて、関係書類等により事業所の説明を求める

最低基準等運営体制指導

最低基準等運営体制指導は、介護サービスの質を確保するための体制に関する指導です。よって、前述に記載されている運営体制(人員や運営に関する事項)について確認が行われ、必要な指導を受けます。

参考:厚生労働省 確認項目及び確認文書

小規模多機能型居宅介護の実地指導で確認される標準確認文書

小規模多機能型居宅介護の実地指導で確認される書類は以下の通りです。

  • 平面図(行政機関側が保存しているもの)
  • 重要事項説明書(利用申込者又は家族の同意があったことがわかるもの)
  • 利用契約書
  • サービス提供記録
  • 送迎記録がわかるもの
  • 身体的拘束等の記録(身体的拘束等がある場合)
  • 身体的拘束等の適正化のための指針
  • 身体的拘束等の適正化検討委員会の開催状況及び結果がわかるもの
  • 身体的拘束等の適正化のための研修の開催状況及び結果がわかるもの
  • サービス担当者会議の記録
  • 支援経過記録等
  • 個別サービス計画
  • 居宅サービス計画
  • 小規模多機能型居宅介護計画(利用者又は家族の同意があったことがわかるもの)
  • アセスメントの結果がわかるもの
  • モニタリングの結果がわかるもの
  • 雇用の形態(常勤・非常勤)がわかるもの
  • 従業者の勤怠状況がわかるもの(例:タイムカード、勤怠管理システム)
  • 資格要件に合致していることがわかるもの(例:資格証の写し、研修を終了したことがわかるもの)
  • 管理者の雇用形態がわかるもの
  • 管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの(例:勤務体制一覧表、勤務実績表)
  • 管理者の勤怠状況がわかるもの(例:タイムカード、勤怠管理システム)
  • 研修を修了したことがわかるもの
  • 介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
  • 請求書
  • 領収書
  • 運営規程
  • 従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの(例:勤務体制一覧表、勤務実績表)
  • 職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
  • 国保連への請求書控え
  • 業務継続計画
  • 訓練の計画及び実績がわかるもの
  • 非常災害時の対応計画(管轄消防署へ届け出た消防計画(風水害、地震対策含む)又はこれに準ずる計画)
  • 避難・救出等訓練の実施状況がわかるもの
  • 通報、連絡体制がわかるもの
  • 生産性向上のための委員会の開催状況がわかるもの
  • 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
  • 感染症の予防及びまん延の防止のための指針
  • 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの
  • 個人情報の利用のための同意書
  • 従業者の秘密保持誓約書
  • パンフレット/チラシ
  • web 広告
  • 苦情の受付簿
  • 苦情への対応記録
  • 運営推進会議の記録
  • 市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
  • 事故に際して採った処置の記録
  • 損害賠償の実施状況がわかるもの
  • 虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状況及び結果がわかるもの
  • 虐待の防止ための指針
  • 虐待の防止ための研修の計画及び実績がわかるもの
  • 担当者を置いていることがわかるもの

これらの資料は、サービスの質や適切なサービス提供のために必要な帳票類が整備されているかを確認するためのものです。サービス種別によって必要な資料は異なるため、年に一度以上の自己点検を行い、帳票の整備状況を確認することが重要です。

各サービス種別で求められる書類については、厚生労働省が提供している「確認項目及び確認文書」の資料を参照してください。

参考:厚生労働省 確認項目及び確認文書

必要書類がない場合

事前提出書類の準備中に不備が発覚した場合、最も避けるべき行為は書類の「偽造」です

例えば、小規模多機能型居宅介護では、利用者のサービス提供記録やモニタリング記録を適切に作成・保管することが求められています。もし特定の月の記録が抜けている場合でも、実際にサービス提供やモニタリングを行い、メモや記録が残っているのであれば、後から記録を作成すること自体は問題ありません。
しかし、実際にはサービス提供やモニタリングを行っていないにもかかわらず、あたかも実施したかのような記録を作成する行為は、明確な「偽造」に該当します。

監査において、介護事業所が報告や帳簿書類の提出・提示命令に従わず、または虚偽の報告をした場合、これ自体が指定の効力停止や指定取消処分の理由となります。さらに、実地指導中に偽造が発覚した場合、具体的な不正の疑いが明らかになれば監査に切り替えられ、厳しい行政処分を受ける可能性が高まります。

一方で、書類に不備があった場合でも、真摯に反省し、改善に向けた姿勢や取り組みを示せば、指定の効力停止や指定取消といった重い行政処分に至ることはまれです。実地指導前の事前確認で不備を発見した場合には、指摘される前に改善策を示すことを検討しましょう。

小規模多機能型居宅介護の実地指導のチェックリスト・自己点検票とは?

自己点検票とは、介護保険法で定められた基準(人員基準・設備基準・運営基準)や介護報酬の算定が適切に行われているかを、事業所が自ら確認するためのチェックリストです。実地指導(運営指導)を受ける事業所は、指導の実施前に自己点検票を活用して事前チェックを行うことが求められます。そのため、指定権者のホームページから自己点検票をダウンロードし、内容を確認しましょう。
ここでは一例として、足立区が公開している小規模多機能型居宅介護の自己点検票を基に、その一部の内容をご紹介します。

人員基準

  • 夜間及び深夜の時間帯は、宿泊サービスの利用者の生活サイクル等に応じて適切に設定しているか。
  • 夜間及び深夜の時間帯以外の時間帯に、常勤換算方法で、通いサービスの提供に当たる小規模多機能型居宅介護従業者を、その利用者の数(前年度の平均値)が3又はその端数を増すごとに1以上配置しているか。
  • 夜間及び深夜の時間帯以外の時間帯に、常勤換算方法で、訪問サービスの提供に当たる小規模多機能型居宅介護従業者を1以上配置しているか。
  • 夜間及び深夜の時間帯を通じて、夜間及び深夜の勤務に当たる小規模多機能型居宅介護従業者を1以上、及び宿直勤務に当たる小規模多機能型居宅介護従業者を当該宿直勤務に必要な数以上配置しているか。
  • 小規模多機能型居宅介護従業者のうち1以上は、常勤であるか。
  • 小規模多機能型居宅介護従業者のうち1以上は、看護師又は准看護師であるか。
  • 宿泊サービスの利用者がいない場合であって、夜間及び深夜の時間帯を通じて利用者に対して訪問サービスを提供するために必要な連絡体制を整備している時は、夜間及び深夜の時間帯を通じて夜間及び深夜の勤務並びに宿直勤務に当たる小規模多機能型居宅介護従業者を置かないことができる。
  • 事業所に施設等が併設又は同一敷地内にある場合において、人員に関する基準を満たす小規模多機能型居宅介護従業者を置くほか、当該施設等の人員に関する基準を満たす従業者を置いているときは、小規模多機能型居宅介護従業者は、施設等の職務に従事することができる。
  • 登録者に係る居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画の作成に専ら従事する介護支援専門員を置いているか。ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、事業所の他の職務に従事し、又は事業所に併設又は同一敷地内にある施設等の職務に従事することができる。
  • 介護支援専門員は、別に厚生労働大臣が定める研修を修了している者であるか。
  • 指定小規模多機能型居宅介護事業所ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置いているか。ただし、事業所の管理上支障がない場合は、事業所の他の職務に従事し、又は事業所に併設する施設等の職務若しくは同一敷地内の施設等の職務若しくは介護予防・日常生活支援総合事業に従事することができる。
  • 管理者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、介護医療院、指定小規模多機能型居宅介護事業所、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定複合型サービス事業所等の従業者又は訪問介護員等として3年以上認知症である者の介護に従事した経験を有する者であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているか。ただし、管理者の変更の届出を行う場合については、管理者交代時の都道府県における研修の開催状況を踏まえ、新たに管理者を配置し、かつ、市町村からの推薦を受けて都道府県の研修の申し込みを行い、当該研修が確実に終了されることが確実に見込まれる場合は当該管理者が研修を終了していない場合であっても差し支えない。
  • 指定小規模多機能型居宅介護事業者の代表者は、特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、介護医療院、指定小規模多機能型居宅介護事業所、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定複合型サービス事業所等の従業者、訪問介護員等として認知症である者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉サービスの経営に携わった経験を有する者であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているか。

設備に関する基準

  • 登録定員を29人以下としているか。
  • 通いサービスの利用定員は,登録定員の1/2から15人以下か。(登録定員が25人を超える事業所にあっては、次の数となっているか。)
    ・登録定員 → 利用定員
    ・26人又は27人 → 16人
    ・28人 → 17人
    ・29人 → 18人
    ・宿泊サービスの利用定員は,通いサービスの利用定員の1/3から9人以下か。
  • 居間、食堂、台所、宿泊室、浴室、消火設備その他の非常災害に際して必要な設備その他サービスの提供に必要な設備及び備品等を備えているか。
  • 設備は、専ら当該指定小規模多機能型居宅介護の事業の用に供するものとなっているか。ただし、利用者に対する指定小規模多機能型居宅介護の提供に支障がない場合は、この限りではない。
  • 利用者の家族との交流の機会の確保や地域住民との交流を図る観点から、住宅地又は住宅地と同程度に利用者の家族や地域住民との交流の機会が確保される地域にあるようにしているか。など

運営に関する基準

  • サービスの提供に当たっては、介護支援専門員が開催するサービス担当者会議〈テレビ電話装置等を活用して行うことができる。ただし、利用者などが参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者等の同意を得なければならない。)等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。
  • サービスを提供するに当たっては、居宅サービス(介護予防サービス)事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。
  • サービスを提供するに当たっては、利用者の健康管理を適切に行うため、主治の医師との密接な連携に努めているか。
  • サービスの提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、当該利用者に係る指定居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。
  • 従業者のうち訪問サービスの提供に当たるものに身分を証する書類を携行させ、初回訪問時及び利用者又はその家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導しているか。
  • サービスを提供した際には、当該サービスの提供日、サービス内容、地域密着型介護(予防)サービス費の額その他必要な事項を、利用者の居宅サービス計画を記載した書面又はサービス利用票等に記載しているか。
  • サービスを提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録するとともに、利用者からの申出があった場合には、文書の交付その他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供しているか。
  • 法定代理受領サービスに該当するサービスを提供した際には、その利用者から利用料の一部として、サービスに係る地域密着型介護(予防)サービス費用基準額から事業者に支払われる地域密着型介護(予防)サービス費の額を控除して得た額の支払を受けるものとしているか。
  • 法定代理受領サービスに該当しないサービスに係る利用料の支払を受けた場合は、提供したサービスの内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。
  • サービスは、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止(介護予防)に資するよう、その目標を設定し、計画的に行っているか。
  • サービスは、利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、妥当適切に行っているか。
  • サービスの提供に当たっては、主治の医師又は歯科医師からの情報伝達を通じる等の適切な方法により、利用者の心身の状況、その置かれている環境等利用者の日常生活全般の状況の的確な把握を行っているか。
  • 事業所の管理者は、介護支援専門員に、登録者の居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させているか。
  • 毎月、市町村(法第42条の2第9項(法第54条の2第9項)において準用する法第41条第10項の規定により法第42条(第54条)の2第8項の規定による審査及び支払に関する事務を国民健康保険団体連合会に委託している場合にあっては、当該国民健康保険団体連合会)に対し、居宅サービス計画において位置付けられている指定居宅サービス等のうち法定代理受領サービスとして位置付けたものに関する情報を記載した文書を提出しているか。
  • 登録者が他の指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業者の利用を希望する場合その他登録者からの申出があった場合には、当該登録者に対し、直近の居宅(指定介護予防)サービス等の利用に係る計画及びその実施状況に関する書類を交付しているか。
  • 事業所の管理者は、介護支援専門員に、小規模多機能型居宅介護計画の作成に関する業務を担当させているか。
  • 介護は、利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって行っているか。
  • 利用者の外出の機会の確保その他の利用者の意向を踏まえた社会生活の継続のための支援に努めているか。など
参考: 自己点検票(小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護)|足立区

実地指導のポイント

実地指導(運営指導)において指摘や指導を受けないために、以下の対策ポイントを押さえておきましょう。

1.算定要件の理解と確認
基本報酬や加算の算定要件を正しく理解し、要件を満たした上で適切に算定されているか確認します。

2.介護報酬と実績の一致確認
請求した介護報酬と実際のサービス提供実績に差異がないかを定期的にチェックします。

3.書類の定期的な確認
書類に不備がないか、日頃から定期的に確認を行います。

4.記録の適切な保管
研修の実施状況や利用者から寄せられた苦情の内容を記録し、必要に応じて確認できるようにしておきます。

5.整理整頓と清潔な環境維持
事務所内を常に整理整頓し、清潔な状態を保つよう努めます。

これらのポイントを実践することで、実地指導時の指摘や指導を未然に防ぐことができます。

実施指導に関するQ&A

Q.当日は何人の職員が来るの?

A.当日に来所する職員の人数や氏名、担当部署については、事前に送付される通知書に記載されています。部署ごとに調査に来る場合もあるため、職員数が多くても過度に身構える必要はありません。

Q.質問には全て答えなければならないの?

A.実地指導は事前に日時が通知されるため、当日はシフト調整を行い、事業所の運営状況やサービス提供に詳しい職員(運営担当者、人員担当者、利用者担当者など)を可能な限り出勤してもらう必要があります。
その場で的確に回答することで、事業所が適切に運営されていることを印象付け、信頼度の向上や追加調査の軽減につながります。

ただし、質問内容によっては、必ずしもその場で全て回答する必要はありません。
例えば、「正確な回答のため、関連書類を確認した後で改めてお答えします」のように回答することも可能です。ですが、質問に対して多く「分かりません」と答えると、事業所に対する不信感を招く恐れがあるため注意が必要です。

Q.実地指導にかかる時間はどのくらい?

A.実地指導の所要時間は、事前に送付される通知書に具体的な時間が記載されていますが、基本的には丸一日がかりと考えておくべきです。そのため、対応する職員については、シフトを調整し、可能な限り時間を確保できるようにしておいてください。

まとめ

小規模多機能型居宅介護の実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が小規模多機能型居宅介護事業所を訪問し、適切な事業所運営が行われているかを確認する手続きです。実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。

実地指導での調査の内容の主たる部分は、事前に準備を求められる書類関係のチェックです。実地指導のお知らせが届いてから慌てないためにも日々の書類管理を徹底することが非常に重要です。

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