介護の基礎知識
介護の実地指導(運営指導)とは?監査との違いや対策・必要書類を解説

実地指導は行政の担当者が事業所を訪れ、適正な介護保険サービスが運営されているかを調査するものです。突然実地指導のお知らせが届くと驚かれる事業所様も多いのではないでしょうか。
介護保険法や指定基準に違反が見つかれば、監査に発展し、行政処分や介護報酬の返還を求められる可能性があります。しかし、実地指導は全ての事業所に平等に実施されるものであり、不正を暴くことが目的ではありません。むしろ、事業所運営の見直しや改善の機会と捉え、前向きに対応することが大切です。
本記事では、実地指導とは何かや、監査との違い、対策や必要書類について解説します。実地指導対策を通して、適切な事業所運営を目指しましょう。
実地指導とは
実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が介護サービス事業所を訪問し、適切な事業運営が行われているかを確認する手続きです。行政が行う指導には大きく分けて「集団指導」と「実地指導」の二種類があります。
集団指導は、指定申請先となる管轄行政が主催し、複数の介護事業所を一箇所に集めて開催する形式です。一方、実地指導は、個々の介護サービス事業所を対象に直接行われることが特徴です。
実地指導の頻度については、事業所の指定有効期間内に少なくとも1回は実施されることを基本としており、全ての事業所において定期的に実施されるものとされています。
実地指導の目的
実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。
「良質なケアが提供される体制を維持すること」は、サービス利用者や社会だけでなく、介護事業所にとっても極めて重要な課題です。つまり、実地指導は「行政との対立」ではなく、行政と協力しながら、介護保険制度やサービスの健全な運営を継続していくための重要な取り組みといえます。
実地指導の内容
実地指導の主な内容は、運営指導と報酬請求指導です。
運営指導
運営指導は、高齢者虐待防止や身体拘束の禁止を目的とし、虐待や身体拘束に関わる行為やそれらがもたらす影響についての理解を深め、防止に向けた取り組みを促進するために行われます。
報酬請求指導
報酬請求指導は、以下の点を確認し、適切な運営と請求を促すことを目的としています。
- 報酬基準に基づく実施体制の確保
- 一連のケアマネジメントプロセスに沿ったサービス提供
- 多職種との連携によるサービス実施
上記の基本的な考え方や算定条件に基づいた運営・請求が行われているか、ヒアリングを通じて確認し、指導を行います。この指導は、不適正な請求を防止するとともに、サービスの質を向上させることを目指しており、「介護保険施設等運営指導マニュアル」に基づいて実施されます。
各種加算等の報酬請求指導の実施に際しては、事前に事業所に「自己点検シート」を送付し、自己点検を通じて加算等の報酬基準に必要な体制や実施内容の理解を促すと共に、適切なサービス提供が確保されるよう指導します。
介護保険施設等運営指導マニュアルは、以下をご覧下さい。
参照:介護保険施設等 運営指導マニュアル実地指導の対象となる介護サービス

実地指導の対象となる介護サービスは、介護保険給付に係る介護サービスです。
具体的には以下のサービスが該当します。
- 居宅サービス
- 地域密着型サービス
- 居宅介護支援
- 施設サービス
- 介護予防サービス
- 地域密着型介護予防サービス
- 介護予防支援
実地指導で違反が見つかるとどうなるの?

実地指導で引っかかり違反が見つかった場合、どのような措置が取られるのでしょうか。以下にて処分が軽い順に紹介していきます。
指導
実地指導中に違反が発見された場合、その場で行われるのが事実上の指導です。例えば、勧告には至らない軽微な過失や、介護保険法や指定基準に必ずしも違反していないが不適切な方法が使われていた場合、または既に改善が進められている場合などには、口頭での指導が行われることがあります。さらに、口頭での指導内容を確認するために、後日書面で指導が交付されることもあります。
この指導は事業所運営にとって重要な指摘となりますが、改善報告の義務が生じるわけではありません。ただし、場合によっては、指導内容が書面で記載され、改善や報告の期限が設けられることもあります。このような指導に従わない場合、違反の内容に応じて、改善勧告以下の手続きが進められることになります。
改善勧告
実地指導の結果、指定時に付された条件に違反していたり、運営基準を満たしていない場合、是正を求める勧告が期限を定めて行われることがあります。各事業類型ごとに条文の記載は異なりますが、具体的には、それぞれの事業に応じた適切な措置を取るよう勧告されます。
改善勧告の参考例は以下の通りです。
- 当該指定を行うに当たって付された条件に従わない場合
当該条件に従うこと。
(ただし、指定居宅サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定介護予防サービス事業所、指定介護予防支援事業所のみ)
- 指定基準または条例に定める人員基準を満たしていない場合
当該都道府県の条例で定める基準又は当該都道府県の条例で定める員数を満たすこと。
- 指定基準に従った事業運営ができていない場合
当該指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な指定居宅サービスの事業の運営をすること。
- 事業の廃止又は休止の届出をした際に必要な引継ぎ(便宜の提供)が行われていない場合
当該便宜の提供を適正に行うこと。
また、都道府県知事は、勧告をした場合において、その勧告を受けた介護事業所が期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができます。
公表は、地方公共団体のホームページ等に、事業所の名称、場所、改善命令の内容等を掲載する方法で行います。
改善命令
都道府県知事は、介護事業所が勧告に従わず正当な理由なくその措置を取らなかった場合、期限を定めてその措置を実施するよう命じることができます。
また、改善命令が出された場合、改善勧告とは異なり、必ず公示されることになります。
指定の効力の停止・指定取消し
介護報酬の返還、加算金
実地指導の結果、事業所が虚偽の申告やその他不正な行為によって保険給付を受けていたことや、報酬請求の要件を満たしていないことが明らかになった場合、市町村はその者から給付の全額または一部を徴収することができます。
さらに、不正な行為により受けた保険給付が以下の事業所のものであった場合、市町村は、厚生労働大臣が定める基準に従い、事業所から不正に受けた額の200%に相当する額を徴収することができます。
- 特定入所者介護サービス費
- 特例特定入所者介護サービス費
- 特定入所者介護予防サービス費
- 特例特定入所者介護予防サービス費(介護保険法22条1項)
また、市町村は、以下の指定事業者が虚偽や不正な行為で法定代理受領サービスを通じて介護給付支払を受けた場合、その支払額に加えて、返還すべき額の40%を徴収することができます。
- 指定居宅サービス事業者
- 指定地域密着型サービス事業者
- 指定居宅介護支援事業者
- 介護保険施設
- 指定介護予防サービス事業者
- 指定地域密着型介護予防サービス事業者
- 指定介護予防支援事業者(介護保険法22条3項)
具体的なケースとしては、介護サービスの提供が書類上認められない場合や、加算要件が満たされていないのに加算が受けられていた場合など、返還や加算金に関する問題が発生することがあります。
実地指導と監査の違い

行政から通知が来たとき、それが実地指導なのか、監査なのか、一見わからないことがあります。以下では、実地指導と監査の違いについて解説します。
事前通知のあり・なし
監査は通常、事前通知が行われないことがほとんどです。しかし、仮に事前通知がある場合には、実地指導とは異なる根拠条文が明確に記載されています。
一方で、実地指導であっても、まれに事前通知が行われないケースがあります。
事前通知がなく行政の担当者が事業所を訪問した際には、実地指導と監査の用語を正確に使い分けていない場合があるため、必ず根拠条文を確認するようにしてください。
実施の目的
実地指導は、事業者が指定基準を遵守し、適切な介護サービスを提供するとともに、正確な介護報酬の請求を行うことを目的として実施されます。そのため、原則としてすべての事業所を対象にランダムで行われます。
一方、監査は、収集した情報から人員基準や設備基準、運営基準などの指定基準違反や不正請求が確認された場合、またはその疑いがある場合に実施されます。
また、監査は運営基準等の指定基準違反や不正請求の疑いに基づいて行われることから、調査内容もそれに応じて具体的かつ厳しい場合が多いです。
実地指導ではどんなことが指摘される?

実地指導で指摘される事項は多岐にわたり、提供するサービスごとに特徴があります。
本稿では、どの事業所でも共通して指摘される事項に加え、居宅系サービスと施設系サービス(高齢者住宅を含む)に分けて、特に指摘されやすいポイントについて解説します。
どの事業所でも指摘されること
事業類型を問わず、指摘される事項として特に多いのは介護報酬の算定に関する問題ですが、それ以外にも以下のような点がよく指摘されます。
- 介護報酬の算定に誤りや不備があるため、是正すること
- 人員基準を遵守した職員配置を行うこと
- 秘密保持のために必要な措置を講じること
- 適切な勤務体制を確保すること
- サービス計画を適切に作成すること
- 変更があった事項について速やかに届出を行うこと
- 掲示物が適切に掲示されていること
居宅系サービスで指摘されること
居宅系サービスでは、ケアプランやそれに基づく具体的な計画、さらに計画に基づいたサービス提供の整合性が特に重視されます。また、サービス内容の変更時に必要な手続きに誤りや失念があることが多いため、これに関する指摘も頻繁に行われます。
具体的には、以下のような点が重要視されます。
- 居宅サービス計画の内容に沿った計画を作成し、それに基づいてサービスを提供すること
- 提供したサービスの具体的な内容などを正確に記録すること
- アセスメントを適切に実施し、その結果をもとに計画の作成や変更を行うこと
- 1か月に1回以上、モニタリングを実施し、その結果を記録すること
- 担当者から専門的見地に基づく意見を求め、その要点を記録すること
施設系サービスで指摘されること
実地指導までの準備・対策

それでは、具体的な実地指導の準備や対策を見ていきましょう。
書類の準備
実地指導での調査の内容の主たる部分は、事前に準備を求められる書類関係のチェックです。
まずは書類の準備について解説します。
用意する書類は何年分?
準備が必要な書類については、行政から通知される「お知らせ」を必ず確認しましょう。この通知には、事前に提出する書類や実地指導当日に確認される書類が記載されており、具体的にどの年度の書類を準備すべきかも明示されています。
通常、過去2年程度の書類の提示が求められることが一般的です。ただし、書類の保管期間は自治体によって異なり、2年~最大5年の場合があります。保管期間内の書類については、いつでも提示できるよう準備しておきましょう。
必要な書類の一例
実地指導で必要となる主な書類は、以下のとおりです。
- サービス担当者会議の記録
- 勤務実績表
- 重要事項説明書
- サービス提供記録
- 利用契約書
- 勤務体制一覧表
- 従業者の資格証
- 緊急時対応マニュアル
- 運営規程
- 業務継続計画
- 苦情者への対応記録
- 苦情対応マニュアル
- 事故対応マニュアル
- 再発防止策の検討の記録
- ヒヤリハットの記録
これらの資料は、サービスの質や適切なサービス提供のために必要な帳票類が整備されているかを確認するためのものです。サービス種別によって必要な資料は異なるため、年に一度以上の自己点検を行い、帳票の整備状況を確認することが重要です。
各サービス種別で求められる書類については、厚生労働省が提供している「確認項目及び確認文書」の資料を参照してください。
別添 1 確認項目及び確認文書 別紙2 別添 確認項目及び確認文書行政からの「お知らせ」を確認
行政からの「お知らせ」には、実地指導の準備に必要な事項がすべて記載されています。そのため、まずは内容をしっかり確認し、必要な書類を整理しましょう。
書類の内容について不明な点がある場合は、お知らせに記載されている担当部署や担当者に問い合わせて確認することをお勧めします。
必要書類がない場合
事前提出書類の準備中に不備が発覚した場合、最も避けるべき行為は書類の「偽造」です。
例えば、ケアプランセンターでは1か月に1回モニタリングを行うことが求められています。しかし、モニタリングシートが抜けている月があった場合でも、実際にモニタリングを実施し、メモなどが残されている場合には、モニタリングシートを後から作成すること自体は問題ありません。
一方で、実際にはモニタリングを行っていなかったにもかかわらず、あたかも実施したかのようなモニタリングシートを作成する行為は、明確な「偽造」に該当します。
監査において、介護事業所が報告や帳簿書類の提出・提示命令に従わず、または虚偽の報告をした場合、これ自体が指定の効力停止や指定取消処分の理由となります。さらに、実地指導中に偽造が発覚した場合、具体的な不正の疑いが明らかになれば監査に切り替えられ、厳しい行政処分を受ける可能性が高まります。
一方で、書類に不備があった場合でも、真摯に反省し、改善に向けた姿勢や取り組みを示せば、指定の効力停止や指定取消といった重い行政処分に至ることはまれです。実地指導前の事前確認で不備を発見した場合には、指摘される前に改善策を示すことを検討しましょう。
ポイント

職員の言うことを手放しで信じすぎない
実地指導を受けた際に、「行政の職員の言うことはすべて正しい」と盲信しないことも重要です。
介護保険法は非常に複雑であり、行政の職員は多数の法令、指定基準、通達などを基に指導や指摘を行います。しかし、行政職員も常に介護保険法に精通しているわけではありません。異動によって当該部署に配属されたばかりの職員が担当することもあり、十分な知識がない場合もあります。
そのため、多くの自治体の介護保険課などでは、先任者が作成したマニュアルに基づいて実地指導が行われることが一般的です。ただし、このマニュアルは必ずしも法令に基づいて作成されているとは限らず、先任者や担当者の主観が反映されている場合があります。また、法令や基準の改正が反映されていないケースも考えられます。
したがって、指摘を受けた際には、不明点があれば遠慮せず「わからない」と伝えることが大切です。さらに、指導内容の根拠が不明な場合は、焦らず冷静にその根拠を具体的に尋ねる姿勢で対応しましょう。
実地指導に備えて日頃から準備をしておきましょう
実地指導のお知らせが届いてから慌てて書類の確認を始めると、その分日常業務に支障をきたし、不備が見つかった場合にはすでに取り返しがつかない状況になっていることもあります。
そのため、日々の書類管理を徹底することが非常に重要です。
書類管理を紙で行っている場合、毎月作成が必要な書類や定期的に作成が必要な書類、利用者の同意が必要な書類については、利用者の記録の表紙に一覧表を作成し、必要な時期や作成済みのチェック欄を設けた管理簿を綴じておくと便利です。この管理簿を活用すれば、書類の有無が一目で確認でき、書類の取りこぼしを防ぐことができます。
さらに、適切な管理簿の運用は、実地指導当日に行政担当者へ書類管理が徹底されているという好印象を与える効果もあります。必要な書類は事業所や業種によって異なりますが、実地指導の通知が来る前に、ぜひ資料整理の方法を見直し、日常的な管理体制を整えておきましょう。
2019年の改正
2019年に、実地指導の標準化・効率化及び指導時の文書削減を図り、実地指導の実施率を高める観点から、「実地指導の標準化・効率化等の運用指針」が定められました。大きな変更点としては、留意事項として、行政の職員に対して以下の指摘がされていることです。
- 実地指導にあたっては、担当職員の主観に基づく指導や、当該事業所に対する前回の指導内容と根拠なく大きく異なる指導を行わないよう留意すること。
- 個々の指導内容については具体的な状況や理由を良く聴取し、根拠規定やその趣旨・目的等について懇切丁寧な説明を行うこと。
- 高圧的な言動は控え、改善が必要な事項に対する指導やより良いケア等を促す助言等について、事業所との共通認識が得られるよう留意すること。
ここから分かることとして、今までの実地指導において、行政の職員による高圧的な態度や、主観に基づく一方的な指導が横行していたことが分かります。
また、ここで定められた標準確認項目等では、各事業における人員、設備、運営面で各標準確認項目を定め、さらにそれらを確認するための具体的な文書が紹介されています。詳しくは、以下の資料をご覧ください。
実地指導の負担軽減策
実地指導の負担軽減として、実地指導に際し提出する文書の簡素化 やペーパーレス化が進む可能性があります。
詳しくは以下の資料をご参照ください。
実施指導に関するQ&A
Q.当日は何人の職員が来るの?
A.当日に来所する職員の人数や氏名、担当部署については、事前に送付される通知書に記載されています。部署ごとに調査に来る場合もあるため、職員数が多くても過度に身構える必要はありません。
Q.質問には全て答えなければならないの?
A.実地指導は事前に日時が通知されるため、当日はシフト調整を行い、事業所の運営状況やサービス提供に詳しい職員(運営担当者、人員担当者、利用者担当者など)を可能な限り出勤してもらう必要があります。
その場で的確に回答することで、事業所が適切に運営されていることを印象付け、信頼度の向上や追加調査の軽減につながります。
ただし、質問内容によっては、必ずしもその場で全て回答する必要はありません。
例えば、「正確な回答のため、関連書類を確認した後で改めてお答えします」のように回答することも可能です。ですが、質問に対して多く「分かりません」と答えると、事業所に対する不信感を招く恐れがあるため注意が必要です。
Q.実地指導にかかる時間はどのくらい?
A.実地指導の所要時間は、事前に送付される通知書に具体的な時間が記載されていますが、基本的には丸一日がかりと考えておくべきです。そのため、対応する職員については、シフトを調整し、可能な限り時間を確保できるようにしておいてください。
まとめ
実地指導とは、介護保険法の目的を達成するために、都道府県などの担当者が介護サービス事業所を訪問し、適切な事業運営が行われているかを確認する手続きです。実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させること、さらに高齢者虐待を防止することで、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することです。
実地指導での調査の内容の主たる部分は、事前に準備を求められる書類関係のチェックです。実地指導のお知らせが届いてから慌てないためにも日々の書類管理を徹底することが非常に重要です。
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実地指導の際に慌てないためにも、日頃から書類の整理を行っておくことは非常に重要です。その際、書類管理を紙で行っていると、以下のようなお悩みがある事業者様も多いのではないでしょうか?
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- カンファレンスや実地指導の際に過去の情報をすぐに取り出せない
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