基本情報（フェイスシート）
受付、利用者等基本情報
受付日
受付方法
受付者
利用者名
フリガナ
性別
生年月日
住所
TEL
FAX
〒
世帯区分
家族構成
氏名
続柄
性別
同居
氏名
続柄
性別
同居
氏名
続柄
性別
同居
氏名
続柄
性別
同居
緊急連絡先
氏名
続柄
TEL
FAX
〒
氏名
続柄
TEL
FAX
〒
氏名
続柄
TEL
FAX
〒
生活状況
日中の過ごし方
外出の頻度
生活状況
利用者の被保険者情報
医療保険種別
障害者手帳等
身体障害者手帳 種 級
療育手帳
精神障害手帳 級
公費負担医療
種別
負担者番号
受給者番号
生活保護
負担者番号
受給者番号
年金
種類
受給額
現在利用しているサービスの状況
現在利用しているサービスの状況
日常生活自立度
障害高齢者の日常生活自立度
認知症高齢者の日常生活自立度
主訴
相談内容・希望など
本人・家族の要望
認定情報
認定の有効期間
開始日
終了日
要介護状態区分
認定年月日
支給限度基準額
被保険者番号
課題分析（アセスメント）理由
変化（
）
課題分析（アセスメント）理由
健康状態
健康状態
主治医
| 医療機関 | 医師名 | 診療科目 | TEL | 受診状況 |
|---|---|---|---|---|
症状
特別な医療
麻痺・拘縮
痛み
経過・病歴
服薬内容
課題／特記事項
ＡＤＬ
寝返り
起き上がり
移乗
移動
移動手段
歩行
立位保持
座位保持
立ち上がり
更衣
入浴
身だしなみ
食事
排泄
課題／特記事項
ＩＡＤＬ
調理
掃除
洗濯
買い物
金銭管理
薬の管理
電話の利用
交通機関の利用
課題／特記事項
認知
認知能力
物忘れ
精神状態
日常の意思決定
課題／特記事項
コミュニケーション能力
意思の伝達
他者の理解
視力
眼鏡
聴力
補聴器
言語
障害
課題／特記事項
社会との関わり
社会活動参加意欲
他者との関わり
喪失感
孤独感
孤立
引きこもり
課題／特記事項
排尿・排便
尿意
尿失禁
便意
便失禁
用具の使用
課題／特記事項
じょく瘡・皮膚の問題
麻痺
拘縮
じょく瘡
痛み
皮膚の状態
課題／特記事項
口腔衛生
口臭
義歯の状況
歯磨き
課題／特記事項
食事摂取
食事摂取
使用器具
食事場所
食事形態
嚥下
アレルギー
その他の内容
栄養状態
栄養状態（不良）
水分摂取
水分制限
水分量
課題／特記事項
問題行動
問題行動
課題／特記事項
介護力
主な介護者
続柄
仕事
意欲
知識・経験
費用の負担
課題／特記事項
居住環境
住宅改修の必要性
場所
危険個所
場所
課題／特記事項
特別な状況
特別な状況
課題／特記事項
